<
ZAKŁAD EPIDEMIOLOGII CHORÓB ZAKAŹNYCH I NADZORU NIZP-PZH
DEFINICJE PRZYPADKÓW CHORÓB ZAKAŹNYCH
na potrzeby nadzoru epidemiologicznego
SPRAWOZDANIA MZ-56 i INNE
-   p y t a n i a    i   o d p o w i e d z i   -
2  0  0  9  -  2  0  1  9
inne pytanie
8.07.2019 r.
137.W związku z wątpliwościami, jakie pojawiły się na etapie wykazywania przypadków neuroboreliozy w sprawozdaniach MZ-56, prosimy o wyjaśnienie, czy neuroboreliozę należy wykazać w pozycji 65 - "neuroborelioza" i jednocześnie w pozycji 64 - "ogółem" danego sprawozdania MZ-56?
Tak. W pozycji "64. Borelioza z Lyme: ogółem" wykazuje się wszystkie zarejestrowane i spełniające kryteria definicji przypadki boreliozy bez względu na ich postać kliniczną, a więc również neuroboreliozę.
(mpc)
26.09.2018 r.
136.Do PSSE wpłynęło zgłoszenie ZLK-1 zachorowania na bąblowicę pacjentki zameldowanej w Polsce. W trakcie dochodzenia epidemiologicznego ustalono, że pacjentka od 10 lat mieszka w Szwecji, gdzie rozpoznano u niej bąblowicę. Z powodu wysokich kosztów leczenia w Szwecji chora przyjeżdża do Polski w celu kontynuacji leczenia. Czy przypadek ten powinien być wykazany w MZ-56?
Opisanego przypadku nie należy wykazywać w MZ-56, ponieważ w sprawozdaniu tym wykazujemy zachorowania, do których doszło w Polsce. Zachorowania, do których doszło za granicą, wykazywane są tylko wówczas, gdy zostały zdiagnozowane dopiero w Polsce. Przyjazd do Polski w celu podjęcia lub kontynuacji leczenia choroby rozpoznanej w innym kraju nie jest wykazywany jako "przypadek" w sprawozdaniu MZ-56. Niemniej, zważywszy na przewlekły charakter bąblowicy, informacja o zgłoszonym zachorowaniu z odpowiednią adnotacją powinna znaleźć się w rejestrze zgłoszeń prowadzonym przez stację, nie można bowiem wykluczyć kolejnych zgłoszeń ZLK lub ZLB dotyczących tego przypadku.
(mpc)
26.06.2018 r.
135.W lutym 2017 r. zgłoszono przypadek giardiozy u kilkuletniego dziecka (objawy kliniczne + pozytywy wynik badań), który wykazano w sprawozdaniu MZ-56. Po przeleczeniu dziecka objawy ustąpiły, ale nie zostały wykonane badania kontrolne potwierdzające wyzdrowienie. W maju 2018 r. ponownie zgłoszono giardiozę u tego dziecka (pozytywny wynik badań + objawy). Czy należy wykazać to w MZ-56 jako nowy przypadek?
(pytanie czeka na odpowiedź: mst)
14.03.2018 r.
134.Do stacji wpłynęło zgłoszenie ZLK-1 o treści "A04.7: zapalenie jelita cienkiego i grubego wywołane przez Clostridium difficile". Podana w zgłoszeniu podstawa rozpoznania to wyłącznie badanie mikrobiologiczno-serologiczne. W toku dochodzenia epidemiologicznego ustalono, że badanie o wyniku dodatnim (antygen GDH CD z toksynami A i/lub B) zostało wykonane profilaktycznie przy przyjęciu pacjentki do szpitala. Pacjentka neguje biegunkę. Brak wskazań do wykonania endoskopii. Czy taki bezobjawowy przypadek zakażenia Clostridium difficile należy wykazać w MZ-56?
(pytanie czeka na odpowiedź: mst)
15.02.2018 r.
133.W ognisku choroby przenoszonej drogą pokarmową uczestniczyły 3 osoby. Wszystkie zachorowały i miały objawy. Przeprowadzane badania laboratoryjne wykazały obecność pałeczek Salmonella w kale u jednej osoby, u dwóch pozostałych wyniki były ujemne. Od każdej z osób zbadano po 1 próbce materiału biologicznego. Czy zachorowania z pojedynczymi ujemnymi wynikami w takim przypadku należy zakwalifikować jako salmonelozę prawdopodobną (poz. 4 w sprawozdaniu MZ-56), jako inne nieokreślone bakteryjne zatrucie pokarmowe (poz. 15), czy jako biegunkę i zapalenie żołądkowo-jelitowe BNO, o prawdopodobnie zakaźnym pochodzeniu (poz. 30) ?
(pytanie czeka na odpowiedź: mst)
17.01.2018 r.
132.Do PSSE wpłynęło zgłoszenie rozpoznania A04.0 (bakteryjne zakażenie jelitowe wywołane przez enteropatogenną E. coli). Podstawą rozpoznania przez lekarza była manifestacja objawów klinicznych oraz wynik badania: Escherichia coli (+++), EPEC (+), wyhodowany enteropatogenny szczep Escherichia coli grupa C, serotyp O25. Badanie wykonano testem lateksowym (Biomex). Jak wykazać ten przypadek w sprawozdaniu MZ-56, skoro nie wykonano testu serologicznego? Nadmieniam, że na naszym terenie testów serologicznych nie wykonuje się, natomiast wzrasta liczba wykonywanych testów lateksowych.
(pytanie czeka na odpowiedź: mst)
6.12.2017 r.
131.Jak postępować w sytuacji zgłoszenia przez lekarza zachorowania lub podejrzenia zachorowania na wirusowe zapalenie wątroby typu A (ICD-10: B15.0 lub B15.9), jeżeli nie wykonano wymienionych w definicji przypadku badań potwierdzających zakażenie tym typem wirusa i nie ustalono powiązania epidemiologicznego, o którym mowa w definicji? Czy przypadek taki można wykazać w sprawozdaniu MZ-56 jako "wzw inne i nieokreślone" (poz. 102)?
Jeżeli lekarz, który zgłosił zachorowanie (podejrzenie), nie zmienił rozpoznania i nie wpłynęło zgłoszenie ZLB-1 z wynikami badań wymaganymi w definicji przypadku potwierdzonego wzw typu A, to zgłoszenia takiego w ogóle nie należy wykazywać w sprawozdaniu MZ-56. Zachorowanie nie może być wykazane jako wzw A, ponieważ nie spełnia kryteriów definicji przypadku, i nie może być wykazane jako wzw "inne i nieokreślone", ponieważ lekarz rozpoznał wzw typu A. Rejestrując taki przypadek w SRWE należy wybrać status prac "Nie do MZ-56".
(ms, mpc)
4.12.2017 r.
130.Do PSSE wpłynęło z laboratorium zgłoszenie (ZLB) wyizolowania z kału pacjentki pałeczek Yersinia enterocolitica biotyp 1A. Zgłoszenie zawierało informację, że biotyp ten nie jest patogenny. Pacjentka miała jednak potwierdzone przez lekarza objawy kliniczne spełniające kryteria definicji przypadku jersiniozy, przyjętej na potrzeby nadzoru w Polsce, tj. biegunkę oraz bóle brzucha (rzekome zapalenie wyrostka robaczkowego). Jedynym kryterium laboratoryjnym w definicji przypadku jersiniozy jest "Izolacja patogennego szczepu Yersinia enterocolitica lub Yersinia pseudotuberculosis z materiału klinicznego". W literaturze medycznej można odnaleźć informacje zarówno o tym, że biotyp 1A z powodu utraty plazmidu pYV6 pozbawiony jest swej zjadliwości i nie wywołuje zachorowań u ludzi, jak i informacje, że niektóre szczepy biotypu 1A były przyczyną chorób żołądkowo-jelitowych u ludzi. W formularzu dotyczącym jersiniozy zamieszczonym w Systemie Rejestracji Wywiadów Epidemiologicznych (SRWE) prowadzonym przez Zakład Epidemiologii istnieje możliwość wyboru biotypu 1A. Czy więc należy rejestrować i wykazywać w sprawozdaniach MZ-56 jako jersiniozę zachorowania wywołane przez Yersinia enterocolitica biotyp 1A?
(pytanie czeka na odpowiedź: mst)
22.11.2017 r.
129.Do PSSE wpłynęło z laboratorium zgłoszenie dodatniego wyniku badania przeciwciał anty-HBc total, wynik badania HBsAg był ujemny. U pacjentki nigdy wcześniej nie stwierdzono dodatniego wyniku HBsAg, nie wpłynęło również zgłoszenie zachorowania na wzw B od lekarza. Obecnie pacjentka oczekuje na wizytę w poradni specjalistycznej, ma dolegliwości dyspeptyczne. Jak powinien być zakwalifikowany taki przypadek?
Zgodnie z obowiązującą w nadzorze od 2014 r. definicją przypadku wzw typu B, kryterium wymaganym do zarejestrowania przypadku i jego wykazania w MZ-56 jest wykrycie co najmniej jednego z markerów zakażenia HBV spośród wymienionych w definicji: swoistych przeciwciał anty-HBc IgM (dla ostrego wzw B), HBsAg, HBeAg lub HBV-DNA. Uzyskanie dodatniego wyniku anty-HBc total przy jednocześnie ujemnym wyniku HBsAg świadczy o przebytym zakażeniu HBV i jest niewystarczające dla zarejestrowania i wykazania w MZ-56 przypadku potwierdzonego wzw B. W systemie nadzoru rejestrowane są jedynie przypadki aktualnych zakażeń/zachorowań, w których potwierdzono obecność czynnika zakaźnego w organizmie (obecność antygenu lub materiału genetycznego wirusa) i które mogą stanowić źródło nowych zakażeń. Przypadki zakażeń przebytych w przeszłości i zwalczonych (samoistnie lub w wyniku leczenia), nie powinny być rejestrowane w bieżącym nadzorze. Obecność niespecyficznych objawów, w tym objawów dyspeptycznych, zgodnie z aktualnie obowiązującą definicją nie wpływa na kwalifikację przypadku. W rzadkich przypadkach tzw. ukrytego zakażenia HBV lub mutacji HBsAg, antygen HBs może być niewykrywalny, mimo trwającego zakażenia. W celu potwierdzenia zakażenia, w takim przypadku niezbędne jest wykonanie dalszych badań w ramach opieki specjalistycznej. Dopiero potwierdzenie zakażenia w kolejnych badaniach (wykrycie HBV-DNA) mogłoby stanowić podstawę do rejestracji potwierdzonego zakażenia HBV.
(ms)
7.11.2017 r.
128.Jak należy potraktować rozpoznany przez lekarza i zgłoszony do PSSE przypadek ornitozy, jeżeli wiadomo, że nie wykonano żadnych badań potwierdzających zakażenie Chlamydia psittaci? Czy taki przypadek powinien być wykazany w sprawozdaniu MZ-56?
Jeśli na potrzeby nadzoru i sprawozdań MZ-56 nie wprowadzono definicji przypadku, a więc nie tylko w sytuacji ornitoz, brak jest formalnych kryteriów oceny, weryfikacji i kwalifikacji zgłoszeń. W takiej sytuacji, ich weryfikacja powinna ograniczyć się do wyjaśnienia ewidentnych błędów w zgłoszeniu (np. opis słowny niezgodny z podanym kodem ICD-10). Ewentualne zastrzeżenia i wątpliwości co do zasadności wykazania przypadków w sprawozdaniu MZ-56, należy wyjaśniać z lekarzami, którzy dokonali zgłoszeń. (patrz także odp. 126)
(mst, mpc)
3.11.2017 r.
127.Do PSSE właściwej terytorialnie dla miejsca rozpoznania zakażenia wpłynęło zgłoszenie dodatniego wyniku HBsAg u osoby osadzonej w Zakładzie Karnym. Nie wiadomo, gdzie doszło do zakażenia. W trakcie dochodzenia epidemiologicznego ustalono, że osoba ta przebywała w tym zakładzie około miesiąca. Wcześniej przebywała w dwóch innych zakładach karnych, a aktualnie przebywa w jeszcze innym, przy czym zakłady te znajdują się na terenie działania innych PSSE niż ta, do której wpłynęło zgłoszenie. Która PSSE powinna rejestrować taki przypadek i czy nie dojdzie do powielania rejestrowanych przypadków osób osadzonych, w sytuacji krótkiego czasu przebywania w kolejnych zakładach karnych (aresztach)? Czy nie lepszym rozwiązaniem byłoby rejestrowanie takich przypadków przez stację właściwą terytorialnie dla miejsca zameldowania osoby osadzonej w zakładzie karnym?
Zachorowania wykazywane w sprawozdaniach MZ-56 przez poszczególne PSSE charakteryzują sytuację epidemiologiczną na danym terenie, dlatego w nadzorze w Polsce rejestrowanie zachorowań i ich wykazywanie w sprawozdaniach MZ-56 jest ze sobą ściśle powiązane. Jest to główny powód prowadzenia przez powiatowe stacje sanitarno-epidemiologiczne właściwe terytorialnie dla zakładów karnych rejestracji zachorowań (zakażeń) osób osadzonych w tych zakładach. Prowadzenie tej rejestracji w porozumieniu ze stacjami właściwymi terytorialnie dla miejsca zamieszkania chorych (zakażonych) przed ich osadzeniem w zakładach karnych - o czym była mowa w odpowiedzi na pytanie 119 - pozwala uniknąć wielokrotnego zgłaszania tych samych przypadków zachorowań (zakażeń) przewlekłych. (patrz także odp. 119)
(ms, mpc)
26.10.2017 r.
126.Jak zakwalifikować zgłoszony przez lekarza przypadek zapalenia jelita cienkiego i grubego wywołanego przez Clostridium difficile? Jako podstawę rozpoznania lekarz przyjął obecność antygenu GDH, przy braku toksyn A i B. Czy powyższy przypadek można wykazać w sprawozdaniu MZ-56 w poz. 13. jako zachorowanie wywołane przez Clostridium difficile?
Postawienie takiej diagnozy przez lekarza, a co za tym idzie dokonanie zgłoszenia, było możliwe na przykład w przypadku stwierdzenia rzekomobłoniastego zapalenia jelit w badaniu endoskopowym osoby z biegunką i wykluczenia innych przyczyn. Ponieważ dla "bakteryjnych zakażeń jelitowych wywołanych przez Clostridium difficile" wykazywanych w sprawozdaniach MZ-56 nie wprowadzono jeszcze w Polsce definicji na potrzeby nadzoru, wobec braku formalnych kryteriów weryfikacji i kwalifikacji zgłoszenia, przypadek należy wykazać w MZ-56.
(mst, mpc)
25.07.2017 r.
125.W sprawozdaniach MZ-57 i MZ-58 w dziale 2 wykazuje się liczbę zachorowań zarejestrowanych w danym roku według miejsca zamieszkania osób chorych, czyli na wsi i w miastach, w tym w miastach wg liczby ludności (cztery kategorie). Z jakich źródeł można korzystać przy ustalaniu wielkości miast (liczby ludności w miastach)?
W biuletynie "Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce" do oceny zapadalności od lat wykorzystuje się szacunkowe dane o liczbie ludności publikowane przez GUS w opracowaniu "Ludność. Stan i struktura w przekroju terytorialnym" (ISSN 1734-6118) wg stanu w dniu 30 czerwca danego roku. Ponieważ w biuletynie tym, jako uzupełnienie podstawowych danych o zapadalności, publikowane są także dane ze sprawozdań MZ-57 i MZ-58, z tego samego opracowania GUS należy również korzystać jako ze źródła informacji o liczbie ludności w poszczególnych miastach.
(mpc)
4.06.2017 r.
124.W związku z wątpliwościami wynikłymi podczas obliczania wieku osób, których zachorowania zarejestrowano w inspekcji sanitarnej, proszę o wskazanie jednostek chorobowych, w których wiek oblicza się od daty urodzenia do daty zgłoszenia, a w których do daty zachorowania.
W zasadzie, na potrzeby nadzoru wiek osób, których zachorowania zgłaszane są do inspekcji sanitarnej, należałoby zawsze liczyć w jeden sposób - jako wiek w momencie zachorowania (wystąpienia pierwszych objawów choroby), licząc ukończone lata życia (a w przypadku małych dzieci - ukończone miesiące, a nawet dni życia). Jeżeli data zachorowania nie jest znana, do obliczenia wieku należałoby brać kolejno pierwszą znaną datę związaną z chorobą, np.: datę zgłoszenia się do lekarza, datę postawienia diagnozy, a gdy i te nie są znane - datę otrzymania zgłoszenia przez inspekcję sanitarną. Ta ostatnia data zawsze jest znana! Ponieważ w przypadku chorób przewlekłych data wystąpienia objawów (nawet w przybliżeniu) bardzo często jest trudna do ustalenia, a w przypadku zakażeń bezobjawowych jej ustalenie z reguły jest wręcz niemożliwe, zwykło się w takich sytuacjach dodatkowo brać pod uwagę datę pobrania od chorego materiału klinicznego do badań laboratoryjnych, które potwierdziły zakażenie, ew. datę uzyskania wyniku w tych badaniach. Do 2010 r. ten sposób obliczania wieku stosowany był (a przynajmniej powinien być stosowany) we wszystkich standardowych wywiadach i we wszystkich sprawozdaniach, takich jak MZ-56, MZ-57 i MZ-58. Po 2010 r., w celu ujednolicenia sposobu obliczania wieku w wywiadach dotyczących wirusowego zapalenia wątroby przesyłanych do NIZP-PZH, przyjęto, że w przewlekłym wzw typu B oraz w wzw typu C, wiek oblicza się biorąc pod uwagę datę zgłoszenia przypadku do inspekcji, natomiast w ostrym wzw B - datę zachorowania (wystąpienia pierwszych objawów choroby). Wprowadzając w 2014 r. nowe wzory formularzy wywiadów dotyczących wzw, ten sam sposób obliczania wieku przyjęto też w sprawozdaniach MZ-57 dotyczących tych jednostek. W ramach tworzonego obecnie elektronicznego "Systemu Rejestracji Wywiadów Epidemiologicznych" możliwe jest dalsze zróżnicowanie sposobu obliczania wieku w różnych chorobach.
(mpc, ms)
29.05.2017 r.
123.W związku z różnicami między poszczególnymi PSSE w kwalifikowaniu na potrzeby MZ-56 przypadków boreliozy zgłoszonych przez lekarzy, proszę o wyjaśnienie, jak prawidłowo zakwalifikować następujący przypadek.
"Brak objawów skórnych (we wczesnej fazie boreliozy nie w każdym przypadku występuje rumień wędrujący) i brak objawów klinicznych fazy późnej, w badaniu laboratoryjnym wykazano obecność (lub wysokie miano, lub znamienny wzrost miana) przeciwciał w klasie IgM (test ELISA oraz test Western-blot)."
Różnice w kwalifikowaniu przypadków przez PSSE wynikają stąd, że w latach wcześniejszych poszczególne PSSE kontaktując się bezpośrednio z pracownikami Zakładu Epidemiologii podobno otrzymały różne interpretacje takich przypadków.
(pytanie czeka na odpowiedź: ips)
25.04.2017 r.
122.W laboratorium szpitalnym w posiewie krwi pacjentki z objawami sepsy stwierdzono N. meningitidis. Wyizolowany szczep został przekazany do Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) w Warszawie. W KOROUN izolatu nie udało się ożywić, a badanie metodą molekularną nie potwierdziło identyfikacji przesłanego szczepu. Czy w takiej sytuacji należy przyjąć, że zachorowanie nie spełnia kryteriów definicji przypadku potwierdzonego przyjętej na potrzeby nadzoru epidemiologicznego i nie należy go wykazywać w sprawozdaniu MZ-56?
(pytanie czeka na odpowiedź: ips)
121.Czy w sprawozdaniu MZ-56, w poz. 76. (styczność i narażenie na wściekliznę / potrzeba szczepień) wykazujemy tylko przypadki osób, które po narażeniu rozpoczęły szczepienia p/wściekliźnie, czy również osoby, którym po narażeniu lekarz specjalistycznej poradni chorób zakaźnych zalecił szczepienie, ale osoby te z różnych przyczyn nie podjęły tego szczepienia?
O wykazaniu przypadku w sprawozdaniu MZ-56 decyduje ocena narażenia dokonana przez lekarza. Jeśli lekarz zalecił szczepienie przeciw wściekliźnie, przypadek wykazuje się w MZ-56 niezależnie od tego, czy podjęto (zakończono) szczepienie. (patrz także odp. 120)
(mst, mpc)
120.Czy w sprawozdaniu MZ-56, w poz. 76. (styczność i narażenie na wściekliznę / potrzeba szczepień) wykazujemy przypadki osób, które lekarz podstawowej opieki zdrowotnej skierował do poradni specjalistycznej z punktem kwalifikacyjnym do szczepień p/wściekliźnie celem konsultacji i ewentualnego objęcia nadzorem i zaszczepienia, a osoby te nie zgłosiły się do poradni?
O wykazaniu przypadku w sprawozdaniu MZ-56 decyduje ocena narażenia dokonana przez lekarza. Jeśli lekarz POZ nie dokonał takiej oceny a osoba narażona nie zgłosiła się do poradni specjalistycznej, brak jest podstaw do wykazania przypadku w sprawozdaniu MZ-56. (patrz także odp. 121)
(mst, mpc)
20.04.2017 r.
119.Do PSSE wpłynęło zgłoszenie dodatniego wyniku anty HCV i HCV RNA oraz zgłoszenie przez lekarza zakażenia wirusem HCV osoby osadzonej w Zakładzie Karnym. Zgodnie z obowiązującymi przepisami zgłoszenia te wpłynęły do stacji jako placówki właściwej dla miejsca rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej. Z przeprowadzonego przez pracownika PSSE dochodzenia epidemiologicznego wynika, że choroba miała przebieg bezobjawowy i nie ustalono gdzie i kiedy doszło do zakażenia. Chory przebywa w Zakładzie Karnym od pół roku. Jego stałe miejsce zamieszkania znajduje się poza obrębem działalności PSSE, do której wpłynęło zgłoszenie. Która stacja sanitarno-epidemiologiczna powinna zarejestrować i zgłosić to zakażenie? Czy ta, do której wpłynęło zgłoszenie, czy powiatowa stacja w miejscu zamieszkania chorego?
Zgłaszane do inspekcji zachorowania (zakażenia) osób osadzonych w zakładach karnych powinny być rejestrowane i wykazywane w sprawozdaniach MZ-56 przez powiatowe stacje sanitarno-epidemiologiczne właściwe terytorialnie dla tych zakładów. W celu uniknięcia wielokrotnego zgłaszania tych samych przypadków zachorowań przewlekłych (jak w powyższym pytaniu) oraz w celu ewentualnego objęcia nadzorem epidemiologicznym osób z otoczenia domowego osoby chorej, stacje te powinny działać w porozumieniu ze stacjami właściwymi terytorialnie dla miejsca zamieszkania chorych przed ich osadzeniem w zakładzie karnym.
(Stacja właściwa dla miejsca zamieszkania chorego, o ile uzna to za uzasadnione, rejestruje taki przypadek wzw w Systemie Rejestracji Wywiadów Epidemiologicznych nadając mu status "Nie do MZ-56" i opatrując uwagą informującą, która PSSE wykazała ten przypadek i w którym MZ-56.)
(ms, mpc)
11.01.2017 r.
118.Z definicji przyjętej na potrzeby nadzoru wynika, że jednym z laboratoryjnych kryteriów potwierdzonego przypadku różyczki jest "wykazanie znamiennego wzrostu miana swoistych przeciwciał IgG przeciw wirusowi różyczki w surowicy krwi lub ślinie". Co oznacza określenie "znamienny wzrost" i czy musimy dysponować dwoma wynikami badań wykonanych w różnych okresach?
Wykazanie "znamiennego wzrostu miana" swoistych przeciwciał IgG w przypadku różyczki wymaga dysponowania dwoma wynikami badań próbek pobranych w różnym czasie trwania infekcji, ale koniecznie zbadanych jednoczasowo (w jednym eksperymencie !) i tym samym testem. Tylko taka sytuacja pozwala zaobserwować dynamikę (wzrost lub spadek) poziomu przeciwciał.
Przy szeregu dwukrotnych rozcieńczeń surowicy (2-4-8-16-32-64 itd.) różnica wyników powinna wynosić "dwa rozcieńczenia", czyli powinna to być czterokrotna różnica miana (np. 8 i 32). Przy szeregu dziesięciokrotnych rozcieńczeń (10-100-1000 itd.) różnica miana powinna wynosić także "dwa rozcieńczenia" (np. 10 i 1000). Przy pomiarach cyfrowych (np. OD - optical density), różnica wskazująca na znamienny wzrost powinna być ustalana przez laboratorium, które wykonało badanie, i powinna wynosić co najmniej 3 odchylenia standardowe ustalone w procesie walidacji testu. (patrz także odp. 113)
(ips)
117.W nadzorze epidemiologicznym potwierdzony przypadek różyczki to "osoba, która w ostatnim czasie nie była szczepiona przeciw różyczce oraz spełnia kryteria laboratoryjne przypadku potwierdzonego" (w materiale klinicznym pobranym od tej osoby izolowano wirusa różyczki lub wykryto kwas nukleinowy tego wirusa, ew. wykazano znamienny wzrost miana swoistych przeciwciał IgG przeciw wirusowi różyczki). Jak należy rozumieć określenie "w ostatnim czasie"? Ile czasu musiało upłynąć od szczepienia?
Biorąc pod uwagę wytyczne opracowane przez Światową Organizację Zdrowia na potrzeby programu eliminacji różyczki należy przyjąć, że laboratoryjne potwierdzenie przypadku różyczki poprzez wykrycie obecność przeciwciał IgM i/lub stwierdzenie znamiennego wzrostu przeciwciał IgG u osoby szczepionej może nastąpić jedynie w przypadku, gdy materiał do badań pobrano nie wcześniej niż po upływie sześciu tygodni od szczepienia. Oczywiście nie dotyczy to przypadków wykrycia w materiale klinicznym wirusa (lub materiału genetycznego wirusa) różyczki innego niż wirus szczepionkowy, które potwierdza zachorowanie, niezależnie od terminu pobrania materiału.
(ips)
10.01.2017 r.
116.Czy w sprawozdaniu MZ-56 można wykazywać (jako przypadek "możliwy") zachorowanie na różyczkę rozpoznane przez lekarza pierwszego kontaktu wyłącznie na podstawie objawów klinicznych, jeśli z informacji pochodzącej z laboratorium referencyjnego WHO ds. eliminacji odry i różyczki w NIZP-PZH wynika, że w badaniu serologicznym materiału klinicznego pobranego od tego chorego nie wykryto obecności swoistych przeciwciał IgM przeciw wirusowi różyczki?
Jeśli materiał od chorego został pobrany między 7 a 28 dniem od wystąpienia objawów choroby i przesłano go do laboratorium w warunkach nie mających wpływu na uzyskany wynik, to przypadku takiego w ogóle nie należy wykazywać w sprawozdaniu MZ-56, a jeśli został wykazany wcześniej - należy go odwołać w trybie korekty. Brak obecności specyficznych przeciwciał IgM w próbce prawidłowo pobranej i przesłanej do laboratorium wyklucza różyczkę. Natomiast wynik negatywny w badaniu próbki pobranej w niewłaściwym czasie lub przesłanej w niewłaściwych warunkach nie wyklucza różyczki (nie może być jedyną podstawą do jej pominięcia w rejestracji i sprawozdaniu MZ-56).
(ips, mpc)
26.10.2016 r.
115.Do PSSE wpłynęła informacja od rodzica chorego dziecka, że w przedszkolu, do którego dziecko uczęszcza, podobne objawy (wymioty, biegunka) wystąpiły też u innych dzieci. W trakcie dochodzenia epidemiologicznego ustalono, że dotyczyło to 11 dzieci (na 112 uczęszczających do przedszkola), oraz że objawy u poszczególnych dzieci nie wystąpiły jednoczasowo i ustępowały po jednym dniu. Wszystkie chore dzieci były leczone w domu bez zasięgania porady lekarskiej. Dyrekcja przedszkola poinformowała rodziców o wystąpieniu wśród dzieci zachorowań spowodowanych najprawdopodobniej wirusem (niezidentyfikowanym), jednak dochodzenie epidemiologiczne nie pozwoliło na ustalenie jaka była rzeczywista przyczyna zachorowań. W sytuacji braku zgłoszeń lekarskich (ZLK-1), czy i w jakiej pozycji sprawozdania MZ-56 powinno się wykazać ten/te przypadek/i?
(pytanie czeka na odpowiedź: mst)
114.Czy MZ-56 musi być zgodne z Rejestrem Ognisk Epidemicznych (ROE)? Czy przypadki zachorowań na choroby przenoszone drogą pokarmową wykazane w ROE zawsze muszą być wykazane w sprawozdaniach MZ-56?
Nie zawsze, ponieważ cele i zadania ROE i MZ-56 są różne. Zależy to między innymi od wyników dochodzenia epidemiologicznego przeprowadzonego w ognisku (np. nie wszystkie zatrucia pokarmowe czy niezakaźne nieżyty żołądkowo-jelitowe itd. są wykazywane w MZ-56). Trudno jest sformułować ogólną regułę, która obejmowałaby wszystkie możliwe sytuacje, dlatego w przypadku wątpliwości należy każdorazowo konsultować się Zakładem Epidemiologii NIZP-PZH. Zawsze wykazuje się w MZ-56 te przypadki zachorowań odnotowane w ROE, które spełniają kryteria definicji przyjętych na potrzeby nadzoru i stosowanych w MZ-56. Zawsze obowiązuje też zgodność pozycji, w której zachorowanie z ogniska wykazano w sprawozdaniu MZ-56, z czynnikiem etiologicznym wykrytym (ustalonym) w ognisku.
(mst, mpc)
18.10.2016 r.
113.Do PSSE wpłynęło zgłoszenie dodatniego wyniku badania w kierunku różyczki (ZLB-1: w próbce surowicy krwi przeciwciała w klasie IgG; badań w kierunku IgM nie wykonano), natomiast brak było zgłoszenia zachorowania od lekarza (ZLK-1). W trakcie dochodzenia epidemiologicznego ustalono, że badanie dotyczyło kobiety w wieku 32 lata, szczepionej p/różyczce w 10 r. ż., a zlecił je ginekolog w ramach diagnostyki niepłodności. Wg lekarza wysokie miano przeciwciał IgG (396 j.m.) to reakcja po szczepieniu wykonanym w dzieciństwie, nie było więc podstaw do zgłoszenia tego przypadku do inspekcji. Czy przypadek ten należy wykazać sprawozdaniu MZ-56, czy też nie?
Nie. Stwierdzenie obecności przeciwciał przeciw różyczce w klasie IgG w pojedynczym badaniu materiału klinicznego nie może być jedyną podstawą do wykazania zachorowania na różyczką w sprawozdaniu MZ-56. Odnosząc się do opisanego przypadku, należy stwierdzić, że stanowisko lekarza mogło wynikać np. z dysponowania przez niego wynikiem wskazującym na niską awidność przeciwciał w klasie IgG.
(ips)
1.06.2016 r.
112.Jak w sprawozdaniu MZ-56 należy wykazywać przypadki styczności i narażenia na wściekliznę w sytuacji, gdy stacja otrzymuje od lekarza formularz zgłoszenia zdarzenia (ZLK-1) z opóźnieniem lub jeżeli lekarz w ogóle nie nadsyła ZLK-1, a o przypadku narażenia stacja dowiaduje się dopiero z "Formularza dla rejestracji osób szczepionych przeciw wściekliźnie", dostarczonego do stacji po zakończeniu szczepień?
Czy przypadek narażenia, które miało miejsce 10.04.2016, a o którym stacja dowiedziała się 1.06. 2016, należy wykazać w meldunku 6A, czy (w trybie korekty) w meldunku 4A, zgodnie z datą narażenia?
W poszczególnych sprawozdaniach MZ-56 powiatowe stacje sanitarno-epidemiologiczne wykazują przypadki zachorowań, o których dowiedziały się (najczęściej ze zgłoszeń nadesłanych przez lekarzy) w okresach objętych tymi sprawozdaniami. Tę samą zasadę należy stosować w odniesieniu do przypadków styczność i narażenia na zakażenie wirusem wścieklizny wykazywanych w poz. 76 sprawozdań MZ-56. Decyduje data otrzymania informacji przez inspekcję. Zdarzenie (zachorowanie na wściekliznę, narażenie na zakażenie wirusem wścieklizny), jeżeli wymaga zebrania dodatkowych danych, wyjaśnień itd., niezbędnych do podjęcia decyzji o wykazaniu przypadku w MZ-56 , może być wykazane w późniejszym sprawozdaniu, ale nie może być wykazane we wcześniejszym. Przywołany przypadek należy więc wykazać w sprawozdaniu MZ-56 za okres od 1 do 15 czerwca, czyli w sprawozdaniu 6/A. Oczywiście, należy każdorazowo reagować zarówno na brak zgłoszeń od lekarzy, jak i na opóźnione zgłaszanie przypadków, powołując się na obowiązujące przepisy prawne. (patrz także odp. 110)
(mst, mpc)
19.04.2016 r.
111.Do naszej Stacji wpłynęło z laboratorium zgłoszenie czynnika Clostridium difficile: antygen GDH obecny, toksyny A/B nieobecne. Brak zgłoszenia zachorowania od lekarza. W toku przeprowadzonego dochodzenia epidemiologicznego ustalono, że pacjentka jest leczona onkologicznie, od kilku lat otrzymuje chemioterapię i jest leczona antybiotykami, w związku z tym okresowo pojawia się u niej biegunka. Czy w/w przypadek kwalifikuje się do wykazania w meldunku MZ-56 w pozycji nr 13. jako "Inne bakteryjne zakażenia jelitowe wywołane przez Clostridium difficile"?
(pytanie czeka na odpowiedź: mst)
12.04.2016 r.
110.Jak należy wykazać w sprawozdaniu MZ-56 zachorowanie z ubiegłego roku, które zostało zgłoszone do stacji w roku bieżącym? Czy należy dokonać korekty do MZ-56 z roku poprzedniego i tym samym włączyć ten przypadek do zachorowań ubiegłorocznych? Jak wykazać taki przypadek w dziale 3. sprawozdania MZ-57?
W poszczególnych sprawozdaniach MZ-56 wykazuje się zachorowania zgłaszane do stacji sanitarno-epidemiologicznych w okresach objętych tymi sprawozdaniami. Dotyczy to również sytuacji, gdy zachorowanie miało miejsce w poprzednim roku sprawozdawczym. Wskazuje na to pełny tytuł sprawozdania: "MZ-56 Dwutygodniowe/ kwartalne/ roczne sprawozdanie o zachorowaniach na choroby zakaźne, zakażeniach i zatruciach zgłoszonych w okresie od ... do ...". Jako "zgłoszenie" należy traktować każdą informację o danym przypadku zachorowania, którą otrzymała stacja (np. zgłoszenie podejrzenia, zgłoszenie dodatniego wyniku badania itp.), nie tylko formalne zgłoszenie zachorowania przez lekarza.
Zgodnie z zamieszczoną w sprawozdaniu MZ-57 uwagą dotyczącą sposobu wypełniania działu 3., przypadek taki będzie wykazany wyłącznie w kolumnie 2. tego działu (liczba zachorowań wg daty rejestracji).
(patrz także odp. 30 i 32)
(mpc)
9.03.2016 r.
109.Jak kwalifikować na potrzeby nadzoru zgłaszane przez lekarzy przypadki krztuśca u osób dorosłych jeżeli: spełnione zostały kryteria kliniczne, brak było powiązań epidemiologicznych, chorzy byli szczepieni przeciw krztuścowi w dzieciństwie (przynajmniej 10-15 lat temu), wdrożono leczenie antybiotykiem makrolidowym, po którym nastąpiło wyzdrowienie, a wyniki badań serologicznych materiału klinicznego pobranego przed wdrożeniem antybiotykoterapii były dodatnie, przy czym miano przeciwciał w klasie IgM przynajmniej 2-krotnie przekraczało poziom cut-off?
(pytanie czeka na odpowiedź: ips)
108.Do PSSE wpłynęło zgłoszenie dodatniego wyniku badania w kierunku krztuśca (ZLB-1), natomiast brak było zgłoszenia zachorowania od lekarza (ZLK-1). Pracownik PSSE w trakcie wywiadu z pacjentem uzyskał od niego informację o objawach i przebiegu choroby. Opisane przez pacjenta objawy spełniają kryteria kliniczne określone w definicji przypadku krztuśca przyjętej w nadzorze. Czy na podstawie formularza ZLB-1 oraz wywiadu przeprowadzonego z pacjentem (bez zgłoszenia ZLK-1), pracownik PSSE może wykazać dany przypadek w meldunku MZ-56?
(pytanie czeka na odpowiedź: ips)
1.03.2016 r.
107.W związku z wątpliwościami dotyczącymi wykazywania zgonów z powodu grypy w okresowych "Sprawozdaniach o zachorowaniach i podejrzeniach zachorowań na grypę" prosimy o wyjaśnienie, z jakiego źródła (lub źródeł) powinny pochodzić informacje o tych zgonach. Informacje o zachorowaniach i podejrzeniach zachorowań na grypę pochodzą ze sprawozdań MZ-55, a informacje o zgonach?
W dziale 2. "Sprawozdań o zachorowaniach i podejrzeniach zachorowań na grypę", tak jak w "Raportach o zgonach oraz podejrzeniach zgonów z powodu zakażeń i chorób zakaźnych", wykazuje się zgony oraz podejrzenia zgonów zgłaszane do inspekcji przez lekarzy w związku z art. 27. "Ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi" (Dz.U. 2008 nr 234 poz. 1570) oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia określającym zakres, tryb i formę dokonywania tych zgłoszeń (Dz.U. 2013 poz. 848). Wykazuje się wszystkie zgłoszone przypadki, bez względu na to, czy na formularzu zgłoszenia (ZLK-5) daną chorobę zakaźną (w tym przypadku grypę) wskazano jako wyjściową, wtórną czy bezpośrednią przyczynę zgonu. Przypadki zgonów osób chorych na choroby zakaźne (w tym grypę) nie zgłoszone przez lekarzy można w tych sprawozdaniach i raportach wykazać tylko wówczas, gdy te choroby zakaźne zostały wskazany jako przyczyny zgonów - wyjściowe, wtórne bądź bezpośrednie - w kartach zgonów tych osób. Jednocześnie należy wówczas wyjaśnić, dlaczego do inspekcji nie wpłynęło zgłoszenie zgonu i wyegzekwować to zgłoszenie.
(mpc)
27.10.2015 r.
106.Do PSSE na formularzu ZLK-1 lekarz zgłosił zachorowanie: "A87.9 - Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych". Po pewnym czasie ten sam lekarz wypełniając formularz wywiadu epidemiologicznego podał: "Ogólne badania płynu mózgowo-rdzeniowego decydujące o rozpoznaniu: pleocytoza w całej komorze 1453; segmenty % 10; limfocyty % 90; cukier mg% 64; białko mg% 82,8; odczyn Pandy ++; odczyn Nonne-Apelta +. Mikrobiologiczne badanie płynu mózgowo rdzeniowego - posiew płynu: wykryto Micrococcus species". W związku z powyższym, jak należy ten przypadek wykazać w sprawozdaniu MZ-56? Czy (zgodnie ze zgłoszeniem ZLK-1) jako "Wirusowe zapalenie opon mózgowych - inne określone i nieokreślone" w pozycji 84., czy jako "Bakteryjne zapalenie opon mózgowych i/lub mózgu - inne określone" w poz. 120?
(pytanie czeka na odpowiedź: ips)
22.10.2015 r.
105.Do PSSE zgłoszono (ZLK-1) zachorowanie na malarię. Rozpoznanie choroby potwierdzono dodatnim wynikiem w teście Standard Diagnostic INC, Dys. Alfa-Diagnostic sp. z o.o. (immunochromatograficzny, szybki test kasetkowy). W trakcie dochodzenia epidemiologicznego ustalono, że pacjent nie wyraził zgody na hospitalizację, w czasie której możliwe byłoby pogłębienie diagnostyki laboratoryjnej. Czy przypadek ten należy wykazać w sprawozdaniu MZ-56 jako zachorowanie?
Zgodnie z obowiązującą w nadzorze definicją, za potwierdzony przypadek malarii uznaje się każdą osobę z gorączką lub gorączką w wywiadzie, u której wykryto zarodźce malarii w rozmazie krwi, lub kwas nukleinowy albo antygen Plasmodium spp. we krwi. W przypadku, którego dotyczy pytanie, kryterium kliniczne jest spełnione domyślnie (prawdopodobnie gorączka była podstawowym powodem zgłoszenia się chorego do lekarza, stan chorego wymagał hospitalizacji), natomiast dodatni wynik uzyskany w teście immunochromatograficznym jest wystarczający do spełnienia kryterium laboratoryjnego
Szybkie testy diagnostyczne RDT (immunochromatograficzne) w kierunku malarii mogą wykrywać różne antygeny zarodźców, typowe tylko dla jednego gatunku lub wspólne dla różnych gatunków zarodźców, co oznacza, że w zależności od rodzaju użytego testu możliwe jest wstępne zróżnicowanie gatunku zarodźca wywołującego inwazję (P. falciparum lub inny gatunek). Jest to szczególnie istotne w sytuacji, gdy nie ma możliwości przeprowadzenia dalszej diagnostyki - określenia gatunku i nasilenia inwazji (parazytemii) w badaniu mikroskopowym rozmazu krwi (cienki rozmaz lub gruba kropla) lub w badaniu molekularnym. W celu uzyskania informacji na temat gatunku/gatunków wykrywanych w szybkim teście diagnostycznym niezbędna jest pełna nazwa użytego testu (np. SD BIOLINE Malaria Ag P.f - wykrywa tylko antygen P. falciparum), nazwa firmy produkującej test (np. Standard Diagnostic INC, czyli SD w nazwie testu) nie niesie wystarczających informacji.
Niezależnie od tego, czy na podstawie użytego testu można określić gatunek zarodźca czy też nie, dodatni wynik uzyskany w szybkim teście w połączeniu z informacją o wystąpieniu gorączki wystarcza do wykazania zachorowania w MZ-56.
(ms)
8.10.2015 r.
104.Czy zgłoszone przez lekarza na formularzu ZLK-1 zachorowanie "B17.8 - Inne określone ostre wirusowe zapalenie wątroby w przebiegu mononukleozy" można wykazać w sprawozdaniu MZ-56 w poz. 102. jako "Wirusowe zapalenie wątroby: inne i nieokreślone"?
Nie, nie można, ponieważ w poz. 102. sprawozdania MZ-56, podobnie jak w pozycjach od 97. do 101., wykazuje się zachorowania wywołane przez wirusy hepatotropowe (inne niż wzw A, B, C) oraz przypadki wirusowego zapalenia wątroby (wzw) o nieustalonej etiologii. Zgłaszane do nadzoru przypadki wzw wywołanego przez inne wirusy, np. przez wirus cytomegalii (CMV), opryszczki (HSV), mononukleozy zakaźnej (EBV), półpaśca (VZV), wirus Coxsackie, czy świnki, nie są w ogóle w MZ-56 wykazywane lub są wykazywane jako powikłane przypadki innych chorób uwzględnianych w sprawozdaniach MZ-56 (np. ospa wietrzna, świnka).
(ms, mpc)
103.Czy zgłoszony przez laboratorium na formularzu ZLB-1 dodatni wynik badania w kierunku rotawirusa (brak zgłoszenia lekarskiego i informacji o objawach klinicznych) można wykazać w MZ-56 w poz. 25., jako "A08.8 - Wirusowe zakażenie jelitowe wywołane przez rotawirusy"?
W sprawozdaniu MZ-56 wykazuje się zachorowania spełniające kryteria definicji przyjętych na potrzeby nadzoru (zgłoszone przez lekarzy i/ lub laboratoria), a w przypadku chorób, dla których nie stosuje się definicji - zachorowania zgłoszone przez lekarzy lub felczerów. Brak zgłoszenia lekarskiego dopuszczalny jest tylko wyjątkowo, m.in. w odniesieniu do niektórych postaci zatruć i zakażeń przenoszonych drogą pokarmową wykrytych w trakcie dochodzeń epidemiologicznych prowadzonych w ogniskach. Dodatni wynik badania w kierunku rotawirusów przesłany przez laboratorium nie może więc być jedyną podstawą do wykazania zachorowania w MZ-56. Mając takie zgłoszenie z laboratorium każdorazowo należy wyjaśnić przyczynę braku zgłoszenia lekarskiego. Wykazanie lub niewykazanie przypadku w sprawozdaniu MZ-56 będzie zależało od tego wyjaśnienia.
(mst, mpc)
4.09.2015 r.
102.Jak należy ustalać liczbę dzieci, których rodzice uchylają się od szczepień, podawaną przez PSSE w "Kwartalnych sprawozdaniach z nadzoru nad kartami uodpornienia i osobami uchylającymi się od obowiązkowych szczepień ochronnych"? Czy w każdym kwartale danego roku należy wykazywać jedynie nowe osoby, które zostały zgłoszone przez wykonujących obowiązkowe szczepienia, czy też należy wpisać stan na ostatni dzień kwartału, a więc w każdym kolejnym kwartale weryfikować poprzednie zgłoszenia i podawać liczbę zweryfikowaną wg stanu w ostatnim dniu danego kwartału?
Zgodnie z informacją zamieszczoną w druku sprawozdania, Powiatowe SSE powinny wykazywać liczbę osób uchylających się od obowiązku szczepień ochronnych wg stanu w ostatnim dniu okresu sprawozdawczego, a nie liczbę osób uchylających się od obowiązku szczepień zgłoszonych do ostatniego dnia okresu sprawozdawczego. Tak więc, w sprawozdaniu należy podawać liczbę zweryfikowaną wg stanu w określonym dniu. Niektóre osoby zgłoszone wcześniej jako uchylające się mogły w międzyczasie poddać się (poddać dzieci) szczepieniom, inne mogły zmienić miejsce zamieszkania i przenieść się na teren innej PSSE, a jeszcze inne mogły przestać podlegać obowiązkowi szczepień (np. w związku z wyjazdem na stałe za granicę, ukończeniem określonego wieku, wystąpieniem przeciwwskazań do szczepień czy zgonem). Zwykłe sumowanie liczb fałszowałoby obraz zjawiska, zawyżając liczbę osób uchylających się od szczepień w sposób trudny do oceny. Natomiast Wojewódzkie SSE przesyłając sprawozdania na poziom centralny podają (co oczywiste) zwykłą sumę liczb osób uchylających się od szczepień wykazanych w sprawozdaniach przez poszczególne PSSE.
(mpc)
10.08.2015 r.
101.U dziecka rozpoznano bakteryjne zapalenie opon mózgowych nieokreślone (G00.9) i posocznicę nieokreśloną (A41.9). Wyniki badań laboratoryjnych były ujemne, ponieważ przed pobraniem materiału do badań wdrożono terapię antybiotykową. Cztery dni później drugie dziecko mieszkające razem z pierwszym miało podobne objawy - laboratoryjnie potwierdzono inwazyjną chorobę meningokokową (ICHM). Czy w związku z tym, można na potrzeby sprawozdania MZ-56 zakwalifikować zachorowanie pierwszego dziecka jako przypadek prawdopodobny ICHM?
Nie. Zgodnie z definicją przyjętą na potrzeby nadzoru w Polsce, przypadek prawdopodobny inwazyjnej choroby meningokokowej to "każda osoba spełniająca kryteria kliniczne i epidemiologiczne". Kryteria kliniczne są tu oczywiście spełnione, ale kryterium epidemiologiczne - wbrew pozorom - nie. W definicjach przyjętych w nadzorze w UE i w Polsce, przez powiązanie epidemiologiczne, takie jak przeniesienie zakażenia z człowieka na człowieka, rozumie się sytuację, gdy w okresie inkubacji osoba miała kontakt z przypadkiem potwierdzonym laboratoryjnie u ludzi, jeżeli kontakt ten mógł spowodować zakażenie. W świetle definicji, przypadkiem prawdopodobnym ICHM nie może więc być zachorowanie, które wystąpiło wcześniej, niż "powiązane" z nim zachorowanie potwierdzone.
Skądinąd, oba te przypadki skłonni bylibyśmy traktować jako ognisko. Jest to jedna z sytuacji, w których definicja wyklucza najprawdopodobniej prawdziwy przypadek ICHM. Byłby to więc przykład błędu czułości definicji, dopuszczonego w związku z maksymalizowaniem specyficzności tej definicji.
(ips, mpc)
14.04.2015 r.
100.Jeżeli, zgodnie z definicją przypadku z 2014 r., wykrycie przeciwciał metodami immunoenzymatycznymi wymaga potwierdzenia metodą Western-blot, to jak postąpić w sytuacji, gdy pacjent z objawami klinicznymi boreliozy stawowej ma wykonane badanie przeciwciał w klasie IgG testem Western-blot, ale nie ma wyników badania przeciwciał w klasie IgG wykonanego testem immunoenzymatycznym (ELISA)? Czy taki przypadek można wykazać w sprawozdaniu MZ-56 jak przypadek "potwierdzony" boreliozy stawowej?
Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych wydanymi na potrzeby diagnostyki klinicznej, diagnostyka laboratoryjna boreliozy (w wyjątkiem rumienia wędrującego) wymaga stosowania dwustopniowego postępowania diagnostycznego:
1st. wykazanie obecności swoistych przeciwciał IgM lub IgG (w zależności od postaci klinicznej) metodą immunoenzymatyczną (metoda o wysokiej czułości przy niższej swoistości),
2st. u chorych z dodatnimi wynikami potwierdzenie diagnozy metodą Western-blot (metoda o wysokiej swoistości przy niższej czułości).
Postępowanie takie (upraszczając sprawę) zwiększa szanse wykrycia choroby.
W nadzorze rutynowym, do zakwalifikowania przypadku jako potwierdzonego:
1. dla postaci stawowej, układu krążenia oraz lymphocytoma wymagany jest dodatni wynik badania krwi w kierunku boreliozy w obu testach: teście immunoenzymatycznym (np. ELISA) oraz teście potwierdzającym Western-blot,
2. dla postaci neurologicznej stwierdzenie obecności swoistych przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym lub dodatni wynik badania krwi w kierunku boreliozy w obu testach: teście immunoenzymatycznym (np. ELISA) oraz teście potwierdzającym Western-blot.
(ips)
31.03.2015 r.
99.Jako jaki przypadek lambliozy należy w MZ-56 wykazać zgłoszenie, w którym zawarto informacje o wykonanym teście immunoenzymatycznym w kierunku Giardia intestinalis - wynik (+) ?
Dodatni wynik w teście immunoenzymatycznym (ELISA) oznacza wykrycie antygenu Giardia lamblia, toteż zgłoszenie takie można byłoby wykazać w sprawozdaniu MZ-56 jako przypadek "potwierdzony", jeśli jednocześnie spełniałby on przynajmniej jedno z wymaganych przez definicję kryteriów klinicznych (biegunka, ból brzucha, wzdęcia, objawy upośledzonego wchłaniania). Bez spełnionego kryterium klinicznego przypadek taki w ogóle nie mógłby być wykazany w MZ-56 jako giardioza. Samo zgłoszenie przez laboratorium dodatniego wyniku badania kału (bez zebrania danych klinicznych) nie wystarcza, by wykazać zachorowanie w MZ-56.
(mst, mpc)
30.03.2015 r.
98.Pacjent ma dodatni wynik antygenu HBsAg, ale ujemny HBV DNA. Jak należy wykazać taki przypadek w sprawozdaniu MZ-56? Czy jako wzw B bliżej nieokreślone (pozycja 99 w MZ-56), czy czekać 6 miesięcy na kolejny wynik antygenu HBsAg?
Zgodnie z definicją przypadku wzw B obowiązującą od 2014 r. kryterium wystarczającym do zarejestrowania przypadku i jego wykazania w MZ-56 jest wykrycie co najmniej jednego z markerów zakażenia HBV wymienionego w definicji. Tak więc, pojedynczy dodatni wynik HBsAg wystarcza, aby zarejestrować przypadek i wykazać w MZ-56 jako wzw B BNO (także w sytuacji, gdy zgłoszenie zostało przesłane wyłącznie przez laboratorium, patrz pyt. 94). HBV DNA jest wprawdzie najważniejszym markerem zakażenia HBV, jednak w fazowym przebiegu przewlekłego wzw B występują okresy, w których HBV DNA utrzymuje się na bardzo niskim poziomie lub jest niewykrywalny (faza nieaktywnego nosicielstwa HBV). Taki stan może się utrzymywać przez kilka lat. Zgłoszenie kolejnego dodatniego wyniku HBsAg po upływie 6 m-cy od pierwszego zgłoszenia pozwala na przekwalifikowanie przypadku w rejestrze na wzw B przewlekłe, bez konieczności ponownego wykazywania w MZ-56 lub robienia korekty do tego sprawozdania.
Uwaga: Jeżeli zgłoszenie dodatniego wyniku HBsAg i ujemnego HBV DNA wpłynęło z laboratorium, należy upewnić się, że dla HBsAg wykonano test potwierdzenia (neutralizacji). Zwykle test potwierdzenia jest wykonywany w ramach wewnętrznej procedury laboratorium, jednak część laboratoriów wykonuje testy przesiewowe HBsAg bez testu potwierdzenia. Jeżeli uzyskano dodatni wynik tylko w teście przesiewowym należy wstrzymać się z wykazaniem przypadku do czasu otrzymania potwierdzonego testu HBsAg lub dodatniego wyniku badania innego markera zakażenia HBV wymienionego w definicji przypadku.
(ms)
2.09.2014 r.
97.Czy w momencie otrzymania z laboratorium dodatniego wyniku badania w kierunku HCV-RNA oraz przeciwciał anty-HCV możemy już wykazać przypadek w sprawozdaniu MZ-56 w poz. 100. jako "Wirusowe zapalenie wątroby typu C: wg definicji przypadku - 2014 r."? Czy konieczne jest otrzymanie od lekarza formularza ZLK-1 "Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej"?
Zgodnie z definicją przypadku wprowadzoną w 2009 i zmodyfikowaną w 2014 r. kryteria kliniczne nie są wymagane dla zakwalifikowania przypadku jako potwierdzonego wzw C - konieczne jest jedynie spełnienie kryterium laboratoryjnego. W związku z tym, zgłoszenie przesłane przez laboratorium, dotyczące dodatniego wyniku badania HCV-RNA jest wystarczające dla zarejestrowania przypadku i jego wykazania w MZ-56.
Jednak w nadzorze nad wzw C, ze względu na konieczność zapewnienia porównywalności z danymi z wcześniejszych lat, wszystkie przypadki wzw C zgłaszane od 2009 r. są kwalifikowane równocześnie w oparciu o dwie definicje: definicję wprowadzoną w 2009 i zmodyfikowaną w 2014 r. oraz definicję wprowadzoną w 2005 r.; i wykazywane odpowiednio w dwóch pozycjach MZ-56. Dla zakwalifikowania przypadku wg definicji z 2005 r. wymagane są kryteria kliniczne, zwykle trudne do ustalenia bez zgłoszenia od lekarza. W opisanym przypadku należy więc w pierwszej kolejności wyjaśnić, dlaczego do inspekcji nie wpłynęło zgłoszenie od lekarza. Pozwoli to na uniknięcie korekt w sytuacji późniejszego zgłoszenia zachorowania/zakażenia przez lekarza, bowiem zgodnie z przyjętymi wcześniej zasadami, jeden przypadek nie powinien być wykazywany w dwóch różnych sprawozdaniach MZ-56, a zmiany kwalifikacji wg definicji (m.in. w następstwie niejednoczasowego przesyłania zgłoszeń z różnych źródeł) powinny być wprowadzane w trybie korekty (patrz odp. na pyt. 70).
(ms)
1.09.2014 r.
96.Pytanie dotyczy chorób wenerycznych. Czy dodatni wynik pacjenta przesłany przez laboratorium (bez zgłoszenia od lekarza) wykazywać w MZ-56?
(pytanie czeka na odpowiedź: --)
15.07.2014 r.
95.Lekarz zgłosił zachorowanie na przewlekłe wzw B osoby, u której antygen HBsAg wykryto wiele lat temu i figuruje ona w rejestrze nosicieli HBsAg. Zgodnie z wytycznymi (patrz odp. 91), tego przypadku nie należy wykazywać jako potwierdzone wzw B, ale co z wywiadem? Czy należy przeprowadzać wywiad epidemiologiczny i przesyłać do NIZP-PZH?
W przypadkach zarejestrowanych wcześniej jako nosiciele HBsAg, a obecnie zgłaszanych jako zachorowania na przewlekłe wzw B, nie należy rezygnować z ponownego przeprowadzenia wywiadu epidemiologicznego, jednak do NIZP-PZH powinny być wysyłane tylko formularze wywiadów (raportów jednostkowych) dotyczących nowo wykrywanych przypadków wzw B wykazywanych w sprawozdaniach zbiorczych MZ-56. Podczas przeprowadzania wywiadu należy m.in. sprawdzić stan zaszczepienia przeciw wzw B osób z otoczenia chorego i skierować na szczepienie osoby dotychczas nieszczepione.
(ms)
20.06.2014 r.
94.Czy pojedyncze dodatnie badanie HBsAg zgłoszone przez laboratorium na formularzu ZLB-1 wystarczy do zarejestrowania przypadku jako wzw typu B i jego wykazania w sprawozdaniu MZ-56 w poz. 99 (wersja z 2014 r.) jako "wzw typu B - bliżej nieokreślone", nawet wówczas, gdy lekarz nie zgłosił takiego przypadku na ZLK-1?
Zgodnie z wprowadzoną w 2014 r. definicją przypadku, kryteria kliniczne nie są wymagane dla zakwalifikowania przypadku jako potwierdzonego wzw B - konieczne jest jedynie spełnienie kryterium laboratoryjnego. W związku z tym, zgłoszenie przesłane przez laboratorium, jeżeli dotyczy wyniku badania uwzględnionego w definicji, jest wystarczające dla zarejestrowania przypadku i jego wykazania w MZ-56. Tak więc, pojedynczy dodatni wynik HBsAg zgłoszony przez laboratorium wystarcza by zarejestrować przypadek i wykazać w MZ-56 jako wzw B BNO (tzn. bliżej nieokreślone co do fazy), a zgłoszony przez laboratorium pojedynczy dodatni wynik badania przeciwciał IgM przeciw antygenowi rdzeniowemu wirusa (anty-HBc IgM) pozwala na zarejestrowanie przypadku i wykazanie w MZ-56 jako ostrego wzw B (patrz także odp. 44). Do 2013 r. pojedyncze dodatnie wyniki HBsAg, bez zgłoszenia zachorowania na wzw B przez lekarza, były rejestrowane tylko w rejestrze nosicieli HBsAg prowadzonym na poziomie lokalnym i nie były uwzględniane w sprawozdaniach MZ-56.
Brak zgłoszenia lekarskiego nie zwalnia pracowników nadzoru z obowiązku przeprowadzenia dochodzenia epidemiologicznego (w tym zebrania wywiadu). Należy też wyjaśnić, dlaczego do inspekcji nie wpłynęło zgłoszenie od lekarza. Rozporządzenie Ministra Zdrowia (Dz.U. 2013 poz. 848) wyraźnie stanowi, że zgłoszeniu podlegają "wirusowe zapalenia wątroby (A, B, C, inne) oraz zakażenia wywołane przez wirusy zapalenia wątroby".
(ms)
3.06.2014 r.
93.Jeżeli pacjent będzie miał w jednym badaniu dodatni marker HBeAg lub HBsAg, a po 6 miesiącach tylko dodatni wynik HBV-DNA (bez powtórzenia HBeAg lub HBsAg), to jak - w świetle definicji wprowadzonej w 2014 r. - należy zakwalifikować taki przypadek wzw typu B: jako przypadek przewlekły czy bliżej nieokreślony (BNO)?
Każde z trzech wymienionych w definicji z 2014 r. kryteriów laboratoryjnych jest wystarczającym potwierdzeniem obecnego (w momencie pobrania materiału do badań) zakażenia wirusem HBV, dlatego wykrycie po upływie 6 miesięcy od pierwszego badania dowolnego markera zakażenia (spośród wymienionych w definicji) jest potwierdzeniem utrzymywania się zakażenia i pozwala na zakwalifikowanie zgłoszonego przypadku jako przewlekłego wzw B. Jeżeli po wykonaniu pierwszych badań u pacjenta (HBeAg lub HBsAg) przypadek został zgłoszony, zarejestrowany przez nadzór i wykazany w sprawozdaniu MZ-56 jako wzw B BNO, to w sytuacji późniejszego zgłoszenia zachorowania tego pacjenta na przewlekłe wzw B (potwierdzonego wykryciem HBV DNA) nie jest potrzebna ponowna rejestracja (wystarczy uaktualnienie danych w rejestrze) ani korekta sprawozdania MZ-56 (w formularzu MZ-56 z 2014 r. wzw B przewlekłe oraz wzw B BNO wykazywane jest w tej samej pozycji).
Uwaga: Definicja przypadku wzw B wprowadzona w 2014 r. jasno określa markery pozwalające na rozpoznanie obecnego zakażenia HBV i tylko takie przypadki powinny być wykazywane w MZ-56. Nie uwzględnia się markerów (kombinacji markerów) świadczących o zwalczonym zakażeniu: anty-HBc(+) i anty-HBs(+); poszczepiennych: anty-HBs(+) i anty-HBc(-); lub świadczących jedynie o kontakcie z wirusem HBV: anty-HBc IgG (+) lub anty-HBc total(+).
(ms)
27.05.2014 r.
92.U Polki przebywającej w Irlandii w 2012 r. podczas badań wykryto WZW typu C (RNA HCV+) oraz podwyższone enzymy wątrobowe. Na miejscu poddała się leczeniu. Po dwóch latach (w 2014 r.) osoba ta powróciła do Polski, gdzie powtórnie wykonała badanie RNA HCV i otrzymała wynik dodatni. Lekarz na podstawie otrzymanego wyniku zgłosił do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej przewlekłe WZW typu C. Czy zgłaszamy ten przypadek w MZ-56, czy - jako że zachorowanie wystąpiło w Irlandii - zakładamy, że zachorowanie zostało tam wykazane i nie powielamy zgłoszenia w ramach Unii Europejskiej?
Wykrycie obecności wirusa HCV (HCV RNA +) u osoby poddanej wcześniej leczeniu może być związane z całkowitym brakiem odpowiedzi organizmu na leczenie, może oznaczać nawrót, czyli HCV RNA było niewykrywalne na koniec terapii, lecz wykrywalne w czasie 24 tyg. obserwacji po zakończeniu leczenia, lub świadczyć o ponownym zakażeniu wirusem HCV. Aby móc odpowiedzieć, która z tych możliwości zachodzi w opisanym przypadku, konieczna jest informacja o odpowiedzi na leczenie oraz o genotypie wirusa HCV oznaczonym w Irlandii i w Polsce. Przede wszystkim niezbędne jest ustalenie, czy pacjentka uzyskała po leczeniu trwałą odpowiedź wirusologiczną (niewykrywalne HCV RNA w surowicy krwi po 24 tygodniach od zakończenia leczenia - SVR) oraz jaki był wynik badania HCV RNA na koniec terapii.
W przypadku braku odpowiedzi na leczenie stwierdzonego na końcu leczenia w Irlandii lub w razie ponownego wykrycia RNA wirusa po 24 tyg. od zakończenia tego leczenia należy wykryte w Polsce zakażenie traktować jako kontynuację wcześniejszego i w takim przypadku nie należy wykazywać zachorowania na wzw C w Polsce.
Jeżeli pacjentka uzyskała w Irlandii SVR, rozstrzygające będzie oznaczenie genotypu wirusa w Polsce - w razie zgodności z genotypem stwierdzonym podczas kwalifikacji do leczenia w Irlandii istnieje duże prawdopodobieństwo, że wykryte w Polsce zakażenie jest reaktywacją wcześniejszego, toteż - jak wyżej - nie należy wykazywać takiego przypadku jako nowo wykrytego w Polsce.
W przypadku niezgodności genotypów istnieje duże prawdopodobieństwo ponownego zakażenia, i w takim przypadku należy przypadek wykazać jako nowo wykryte zachorowanie na wzw C w Polsce, w sprawozdaniu MZ-56.
Należy zauważyć, że oznaczenie genotypu HCV jest niezbędne dla dokonania wyboru odpowiedniego schematu leczenia i jest wykonywane standardowo u wszystkich pacjentów zakwalifikowanych do leczenia. Oznaczanie wiremii HCV RNA w trakcie i po zakończeniu leczenia przeciwwirusowego jest konieczne dla oceny odpowiedzi wirusologicznej, dlatego wyniki w/w badań powinny być znane pacjentom poddanym leczeniu p/wirusowemu (lub dołączone do dokumentacji med.) i udostępnione w związku z prowadzeniem wywiadu epidemiologicznego.
(ms)
21.05.2014 r.
91.W związku z nową definicją przypadku wzw B przyjętą w nadzorze w 2014 r. - jak należy traktować nadsyłane obecnie zgłoszenia zachorowań na wzw B i zgłoszenia dodatnich wyników badań w kierunku HBV osób, które w minionych latach zostały zarejestrowane przez inspekcję sanitarną jako przypadki nosicielstwa HBsAg i nie były nigdy wykazywane w sprawozdaniach MZ-56 jako przypadki zachorowań? Zgodnie z definicją z 2014 r. takie przypadki spełniają kryteria przewlekłego wzw B, ponieważ między badaniami upłynęło ponad 6 miesięcy. Czy tak właśnie należy je wykazywać w MZ-56?
Definicja wzw B przyjęta w nadzorze w 2014 r. powinna być stosowana do przypadków po raz pierwszy zgłaszanych do nadzoru. W sprawozdaniach MZ-56 nie należy więc wykazywać jako przewlekłe wzw B ani przypadków wykazanych już wcześniej w MZ-56 (np. jako ostre) ani przypadków nie wykazanych w MZ-56, ale wcześniej zgłoszonych do nadzoru i zarejestrowanych na poziomie lokalnym jako nosicielstwo HBsAg. Wcześniejsze rozpoznanie nosicielstwa HBsAg może być uwzględnione przy kwalifikacji aktualnie zgłoszonego przypadku tylko wówczas, gdy dodatni wynik HBsAg nie był nigdy zarejestrowany w nadzorze.
Tak więc, w celu uniknięcia błędów w sprawozdaniach, w tym wielokrotnego wykazywania tych samych przypadków, tak jak dotychczas niezbędne jest sprawdzanie, czy bieżące zgłoszenia zachorowań na przewlekłe wzw B oraz zgłoszenia dodatnich wyników badań nie dotyczą osób zarejestrowanych już wcześniej przez lokalny nadzór jako chorzy na wzw B lub nosiciele HBsAg. W sytuacji, gdy stwierdzi się, że zgłoszony przypadek figuruje w rejestrze, wskazana jest aktualizacja danych w rejestrze uwzględniająca informacje z tego zgłoszenia.
(ms)
19.05.2014 r.
90.W jaki sposób zakwalifikować przypadek inwazyjnej choroby meningokokowej w sytuacji, kiedy uzyskano dodatni wynik posiewu, a badanie przeprowadzone w KOROUN nie wykazało obecności materiału genetycznego Neisseria meningitidis?
(pytanie czeka na odpowiedź: ips)
14.04.2014 r.
89.Czy w sprawozdaniu MZ-56, w przypadku ogniska choroby przenoszonej drogą pokarmową, należy wykazać tylko przypadki zachorowań zgłoszone przez lekarzy, czy też należy uwzględnić także przypadki zachorowań, które zostały ustalone (wykryte) w wyniku przeprowadzonego dochodzenia epidemiologicznego, a chorzy nie korzystali z pomocy lekarskiej?
Aktualnie obowiązujące przepisy nie regulują tego w sposób jednoznaczny. Raporty (sprawozdania) stosowane w rutynowym nadzorze w związku z art. 30 ust. 5 pkt 2 "Ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi" (a do takich należy sprawozdanie MZ-56), zgodnie z art. 30 ust. 4 tej ustawy, powinny korzystać z danych o zachorowaniach zgromadzonych w prowadzonych przez stacje rejestrach, zawierających (zgodnie z art. 30 ust. 1 ustawy) wyłącznie dane ze zgłoszeń dokonywanych przez lekarzy i laboratoria, oraz dane uzyskane w ramach indywidualnego nadzoru nad zgłoszonymi przypadkami. Jednakże rozporządzenie Ministra Zdrowia wydane w związku z art. 30 ust. 5 pkt 1 ww. ustawy dopuszcza wprowadzanie do rejestru (a tym samym do sprawozdań) informacji o przypadkach wykrytych w trakcie dochodzenia epidemiologicznego, jeśli podlegały obowiązkowemu zgłoszeniu a nie zostały zgłoszone. W praktyce, w przypadku ognisk zatruć pokarmowych i zakażeń żołądkowo-jelitowych, przyjmuje się, że dotyczy to również osób, które nie skorzystały z pomocy lekarskiej, a których przynależność do ogniska nie budziła wątpliwości.
(mst, mpc)
19.02.2014 r.
88.Czy w każdej sytuacji, jeśli u chorego wystąpiły objawy kliniczne (biegunka) i stwierdzono w kale obecność antygenu Clostridium difficile oraz toksyny A i/lub B, należy przypadek wykazać w sprawozdaniu MZ-56? Otrzymujemy z laboratorium zgłoszenia dodatnich wyników badań w kierunku Clostridium difficile (antygen, toksyna) natomiast przypadki diagnozowane są jako biegunki antybiotykowe i nie są zgłaszane do inspekcji sanitarnej. Dotyczy to najczęściej pacjentów oddziałów zabiegowych (chirurgia, nefrologia).
(pytanie czeka na odpowiedź: mst)
12.02.2014 r.
87.Dział Epidemiologii WSSE prosi o podanie wzoru, wg którego należy obliczyć średnią ważoną do Działu 5 sprawozdania MZ-54, tj. Rocznego sprawozdania ze szczepień ochronnych za 2013 r. Wiedząc, że wartość średniej ważonej zależy od wag, które przypisano określonym danym (większy udział w określeniu średniej ważonej mają dane o większej wadze niż te, którym przypisano mniejsze wagi), proszę o określenie tych wag.
Średnie ważone podawane przez wojewódzkie stacje sanitarno-epidemiologiczne w wierszach 1-2. działu 5. sprawozdań MZ-54 powinny być liczone wg wzoru:
(L1×S1 + L2×S2 +...+ Ln×Sn) / (L1 + L2 +...+ Ln);
gdzie: L = liczba wszystkich sprawozdań otrzymanych przez daną PSSE, S = średnia wartość ze wszystkich sprawozdań otrzymanych przez tę PSSE.
(mpc)
20.01.2014 r.
86.U pacjentki utrzymywała się swędząca wysypka na całym ciele. Dermatolog zasugerował zbadanie kału w kierunku lambliozy. W badaniu metodą immunoenzymatyczną wykryto w kale antygen Giardia lamblia, a lekarz zgłosił do inspekcji zachorowanie na lambliozę. Oprócz wysypki pacjentka nie miała żadnych objawów typowych dla lambliozy. U osób z jej otoczenia zachorowań na lambliozę nie stwierdzono. Czy ten przypadek można wykazać w MZ-56 jako przypadek potwierdzony?
(pytanie czeka na odpowiedź: mst)
2.09.2013 r.
85.Pacjent przebywający na dwutygodniowych wczasach nad polskim morzem (w miejscowości W.) w ostatnich 2 dniach pobytu poczuł się źle (wymioty), ale nie skorzystał z pomocy lekarskiej. W trakcie powrotu do miejsca zamieszkania (do miejscowości Z.), ze względu na pogarszający stan zdrowia, udał się do szpitala w miejscowości D., skąd z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych o nieustalonej etiologii został przewieziony do szpitala w miejscowości S. i tam hospitalizowany. Która powiatowa stacja sanitarno-epidemiologiczna powinna wykazać ten przypadek w sprawozdaniu MZ-56: stacja właściwa terytorialnie dla miejscowości wypoczynkowej (W), właściwa dla miejscowości, w której udzielono pierwszej porady lekarskiej (D), właściwa dla miejscowości, w której hospitalizowano chorego (S), czy też właściwa dla miejscowości stałego zamieszkania (Z)?
Jeśli się przyjmie, że wymioty w ostatnich dwu dniach pobytu na wczasach były pierwszymi objawami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i że takie było ostateczne rozpoznanie choroby, zachorowanie powinna wykazać w MZ-56 stacja powiatowa właściwa terytorialnie dla miejscowości wypoczynkowej (W). W polskim nadzorze nad chorobami zakaźnymi przyjęto, że zachorowanie wykazuje w sprawozdaniu MZ-56 ta stacja sanitarno-epidemiologiczna, na której terenie wystąpiło to zachorowanie (pojawiły się pierwsze objawy choroby). (patrz także odp. 84)
(mpc, ips)
23.08.2013 r.
84.Dziecko z podwyższoną temperaturą i bólami głowy wyjechało na wakacje poza województwo, w którym mieszka na stałe. Po 2 dniach pobytu na wakacjach, w ciężkim stanie, z podejrzeniem meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i posocznicy, trafiło do szpitala. Po 2 dniach hospitalizacji zostało przetransportowane do szpitala w miejscu stałego zamieszkania. Która powiatowa stacja sanitarno-epidemiologiczna powinna wykazać ten przypadek w sprawozdaniu MZ-56: stacja właściwa ze względu na miejsce stałego zamieszkania czy stacja właściwa ze względu na miejsce czasowego pobytu?
Głównym celem sprawozdań MZ-56 jest dostarczenie danych pozwalających na ocenę sytuacji epidemiologicznej chorób zakaźnych na terenie, którego te sprawozdania dotyczą. Ponieważ sytuację tę charakteryzuje m.in. liczba zachorowań występujących na danym terenie, dlatego przyjęto, że o wykazaniu zachorowania w sprawozdaniu przez konkretną stację sanitarno-epidemiologiczną decyduje miejsce wystąpienie zachorowania (pojawienia się pierwszych objawów choroby), a nie miejsce zamieszkania (czy zameldowania) chorego, miejsce rozpoznania choroby, czy też miejsce hospitalizacji. Od reguły tej zdarzają się wyjątki, których tu nie omawiamy, ponieważ winny być rozpatrywane indywidualnie. W tym konkretnym przypadku, jeżeli przyjąć, że podwyższona temperatura i bóle głowy u dziecka przed wyjazdem na wakacje były pierwszymi objawami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i posocznicy (przyjmujemy, że takie było ostateczne rozpoznanie), zachorowanie powinna wykazać stacja właściwa ze względu na miejsce stałego zamieszkania.
(mpc, ips)
19.08.2013 r.
83.Chory z atypowym zapaleniem płuc (w badaniu rtg zagęszczenia miąższowe w 6 seg. płuca prawego i przywnękowo w płucu lewym, w badaniu TK włóknienia w płatach dolnych, posiewy krwi ujemne), leczony od 27.03.2013 r. na początku Biofuroksymem, potem Ciprinolem i Biodacyną, następnie Erytromycyną . Stan chorego pogarszał się stopniowo - 10.04. 2013 r. przebył dodatkowo zawał mięśnia sercowego, 11.04.2013 r. chory zmarł. W próbce krwi, pobranej 22.03.2013 r. , stwierdzono przeciwciała przeciwko Legionella pneumophila serogrupy 4, w klasie IgM i w klasie IgG, w mianie 1:100 - przy wartości referencyjnej miana poniżej 1:100. Badania przeprowadzono metodą immunofluorescencji pośredniej. (Dodatkowo stwierdzono obecność przeciwciał IgG Mycoplasma pneumoniae). Przypadek zgłoszono do nadzoru jako "podejrzenie legionelozy". Wśród przyczyn zgonu wymieniono zakażenie Legionella. Czy wynik badania serologicznego spełnia warunki laboratoryjne przypadku prawdopodobnego, tym samym, czy przypadek może być wykazany w sprawozdaniu MZ-56?
Wystarczające do zgłoszenia przypadku prawdopodobnego choroby legionistów spowodowanej Legionella pneumphila innej grupy serologicznej niż 1 (w tym serogrupy 4) jest obok spełnienia kryteriów klinicznych, wykazanie wysokiego miana swoistych przeciwciał. Przekroczenie wartości referencyjnej miana nie jest równoznaczne z wykazaniem wysokiego miana swoistych przeciwciał, które w powyższym przypadku nie miało miejsca. Przypadek ten więc nie powinien być wykazany w sprawozdaniu MZ-56.
(mc)
14.08.2013 r.
82.Szpital zgłosił podejrzenie wystąpienia ogniska choroby przenoszonej drogą pokarmową. W toku dochodzenia epidemiologicznego ustalono, że objawy chorobowe (biegunka) wystąpiły u 5 pacjentów hospitalizowanych w jednym oddziale. U wszystkich pacjentów wykonano badania kału w kierunku Clostridium difficile - u 2 pacjentów stwierdzono obecność antygenu Clostridium difficile i toksyny A i/lub B, natomiast u pozostałych 3 pacjentów wyniki badań były ujemne. Czy w świetle powyższego wszystkich 5 pacjentów należałoby zakwalifikować do ogniska, czy tylko 2 pacjentów z dodatnim wynikiem badania? Jak wykazać te przypadki w sprawozdaniu MZ-56?
(pytanie czeka na odpowiedź: mst)
27.06.2013 r.
81.Dostaliśmy zgłoszenie kiły II okresu nawrotowej (A51.3 wg ICD-10) nadesłane przez lekarza ze szpitala zakaźnego. Wiemy, że pacjent został skierowany na dalsze leczenie do placówki specjalistycznej. Ponieważ stosowany obecnie formularz zgłoszenia zachorowania na chorobę przenoszoną drogą płciową nie zawiera informacji czy i jakie wykonano badania laboratoryjne, nie posiadamy żadnych wyników badań tego pacjenta. Czy to zachorowanie należy wykazać w sprawozdaniu MZ-56 jako przypadek "możliwy", czy jako przypadek "potwierdzony"?
(pytanie czeka na odpowiedź: --)
11.06.2013 r.
80.W związku z kwalifikowaniem wzw typu C w oparciu o dwie definicje (2005 i 2009) proszę o jednoznaczną interpretację zapisu "wzrost aktywności transaminaz", a mianowicie, od jakich wartości ponad normę mogę uznać spełnienie kryterium przypadku objawowego i czy zapis ten dotyczy wzrostu aktywności obu transaminaz, czy rozpatrywać odrębnie AlAT i AspAT? Chodzi o przypadki, gdzie spełnione jest kryterium laboratoryjne, natomiast nie wystąpiły objawy, np.: (1) AlAT 49 (norma od 10 do 49), AspAT 37 (norma do 34), HCV RNA(+); (2) AlAT 76 (norma do 65), AspAT 33 (norma do 50), HCV RNA(+).
Poziom aktywności transaminaz w ostrych wirusowych zapaleniach wątroby osiąga wartości nawet 100-krotnie przekraczające normę (w ostrym wzw typu B wyższe niż w ostrym wzw typu C). Jednakże w przewlekłym wzw typu C spotyka się najczęściej 1,5 - kilkukrotny wzrost ponad normę, a w wielu przypadkach przewlekłe wzw C przebiega bez uchwytnego wzrostu aktywności transaminaz lub aktywność obu enzymów może wzrastać tylko okresowo. Z tych względów w nadzorze epidemiologicznym przyjęto interpretację, że każdy wzrost aktywności transaminaz (obydwu lub tylko jednego z enzymów) ponad normę określoną przez laboratorium wykonujące badanie uznaje się za spełnienie kryteriów przypadku objawowego (jeżeli nie występują żadne objawy). Tak więc oba podane przykłady, zarówno (1) jak i (2), spełniają kryteria definicji przypadku 2005 i 2009.
Należy zaznaczyć, że choć wzrost aktywności aminotransferaz alaninowej (AlAT, ALT) i asparaginianowej (AspAt, AST) jest uznanym markerem uszkodzenia miąższu wątroby (komórek wątrobowych), to może być on wynikiem nie tylko wirusowych zapaleń wątroby i chorób miąższowych wątroby ale także innych stanów, m.in.: żółtaczki zastoinowej, ciężkiej niewydolności krążenia, zawału serca, chorób mięśni szkieletowych, tarczycy, mononukleozy zakaźnej lub intensywnego wysiłku fizycznego. AlAT ma większą wartość diagnostyczną jako enzym wskaźnikowy uszkodzenia hepatocytów. W warunkach fizjologicznych stosunek aktywności AspAT/AlAT jest większy od 1, przy pojawieniu się chorób miąższu wątroby iloraz ten jest najczęściej niższy od 0,9. W przewlekłym wzw C przy niewielkich zmianach aktywności transaminaz, w nadzorze epidemiologicznym dopuszcza się przyjęcie izolowanego wzrostu AspAT jako wystarczającego kryterium dla przypadku objawowego, chociaż częściej stwierdza się wyłącznie wzrost aktywności AlAT.
(mr, ms)
8.04.2013 r.
79.Z uwagi na liczne zapytania wpływające od lekarzy, proszę o odpowiedź na pytanie, które zachorowania na grypę spełniające kryteria kliniczne definicji (zachorowania grypopodobne oraz ostre zakażenia dróg oddechowych) wg klasyfikacji ICD-10 powinny być wykazywane w Meldunkach MZ-55? Z informacji otrzymywanych z terenu wynika, że jako podejrzenia (przypadki możliwe) grypy wykazywane są przypadki różnych chorób poczynając od J00, tj. od ostrego zapalenia nosa i gardła, z uzasadnieniem, iż spełniają one kryteria zawarte w objaśnieniach zamieszczonych na formularzu Meldunku MZ-55.
(pytanie czeka na odpowiedź: --)
13.03.2013 r.
78.Lekarz zgłosił listeriozowe zapalenie mózgu. U pacjenta wykonano posiew płynu mózgowo-rdzeniowego - wynik ujemny, posiew krwi - wynik ujemny, test lateksowy płynu mózgowo-rdzeniowego - wynik Listeria monocytogenes. Czy możemy w sprawozdaniu MZ-56 wykazać to zachorowanie jako przypadek potwierdzony listeriozowego zapalenia mózgu, a jeśli nie, to w której pozycji wykazać to zachorowanie?
(pytanie czeka na odpowiedź: ips)
4.02.2013 r.
77.Czy dodatni wynik badania wykonanego przy użyciu testu płytkowego do wykrywania wirusa grypy A i B w wymazach z nosa (Ultimed/ Gecko) pozwala na wykazanie zachorowania na grypę w sprawozdaniu MZ-56 jako przypadku potwierdzonego?
Ten szybki test diagnostyczny służy do wykrywania antygenu wirusa grypy i jest testem immunologicznym wykorzystującym metodę immunochromatograficzną, charakteryzującą się niską czułością. Definicja przypadku grypy przyjęta w rutynowym nadzorze epidemiologicznym dopuszcza wprawdzie potwierdzenie laboratoryjne zachorowania na grypę poprzez wykrycie antygenu wirusa w materiale klinicznym, ale wymaga, by była to znacznie bardziej czuła metoda immunofluorescencji bezpośredniej (DFA). Tak więc dodatni wynik badania wykonanego tym testem nie pozwala na zakwalifikowanie przypadku do kategorii "potwierdzony" w sprawozdaniu MZ-56.
(Odpowiedź uzgodniona z Krajowym Ośrodkiem ds. Grypy NIZP-PZH.)
(mpc)
12.08.2011 r.
76.Czy bakteriemia u dziecka obciążonego chorobą nowotworową wywołana przez S. pneumoniae, rozpoznana przez lekarza na podstawie izolacji patogenu z krwi, stanowi podstawę do wykazania zachorowania w MZ-56? (lekarz nie zgłosił tego zachorowania)
(pytanie czeka na odpowiedź: ips)
75.Rozpoznano zapalenie ucha wywołane przez S. pneumoniae (izolacja z krwi). Czy takie zachorowanie można wykazać jako inwazyjną chorobę pneumokokową? (lekarz nie zgłosił tego zachorowania)
(pytanie czeka na odpowiedź: ips)
1.08.2011 r.
74.Jak należy zakwalifikować (i wykazać w MZ-56) następujący przypadek? Lekarz zgłosił boreliozę. Pacjent w trakcie wywiadu przeprowadzonego przez pracownika nadzoru potwierdza wystąpienie rumienia wędrującego i rozpoczęcie terapii choroby antybiotykami, nie pamięta aby ukąsił go kleszcz, nie dysponuje dokumentacją potwierdzającą dodatnie wyniki testu ELISA lub Western-blot.
(pytanie czeka na odpowiedź: ips)
25.07.2011 r.
73.Otrzymano następujące wyniki badania w kierunku kiły: odczyn USR - dodatni; odczyn kłaczkujący z antygenem VDRL - wybitnie dodatni (+++), miano 1/16; odczyn FTA - dodatni, miano 1/1300; odczyn FTA-ABS - dodatni; PPR - dodatni (+). Brak jest nazwiska lekarza kierującego pacjenta na badania. Czy na podstawie powyższego wyniku można wykazać ten przypadek w "Miesięcznym raporcie o zachorowaniach oraz podejrzeniach zachorowań na niektóre choroby zakaźne", a jeżeli tak, to w której pozycji?
(pytanie czeka na odpowiedź: --)
28.06.2011 r.
72.Czy dodatni wynik badania w kierunku Streptococcus pneumoniae wykonanego testem lateksowym przy braku wzrostu w posiewie płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjenta z ropnym zapaleniem opon mózgowych spełnia kryteria laboratoryjne dla przypadku potwierdzonego choroby inwazyjnej wywołanej przez Streptococcus pneumoniae?
Tak. W świetle stosowanej obecnie definicji przypadku inwazyjnej choroby pneumokokowej, przedstawiony przykład spełnia kryteria laboratoryjne przypadku potwierdzonego. Ujemny wynik posiewu płynu mózgowo-rdzeniowego nie jest czynnikiem rozstrzygającym o sposobie zakwalifikowania przypadku na potrzeby nadzoru (sprawozdania MZ-56) i nie wyklucza jego wykazania jako przypadku potwierdzonego.
(ips)
2.03.2011 r.
71.Pacjentka 70-letnia z zaawansowaną marskością wątroby, masywnymi zmianami w przebiegu zespołu pozakrzepowego, przyjęta na oddział szpitalny z powodu gorączki 38°C, kaszlu, narastającego osłabienia, braku apetytu, nudności, wymiotów, nieprzyjmowania posiłków, pogorszenia stanu ogólnego i kontaktu logicznego. Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono m. in. ostre zapalenie oskrzeli oraz zakażenie układu moczowego. Badanie gastroskopowe uwidoczniło gastropatię wrotną, żylaki przełyku II stopnia oraz przepuklinę rozworu przełykowego. Z krwi wyizolowano Yersinia enterocolitica. Lekarz dokonał 2 zgłoszeń: A04.6 - zapalenie jelit wywołane przez Yersinia enterocolitica, oraz A28.2 - jersinioza pozajelitowa. W której pozycji MZ-56 należy wykazać to zachorowanie: poz. 12. czy poz. 37., a może w obu jednocześnie?
Zachorowanie należy wykazać jedynie w poz. 12 sprawozdania MZ-56. Przypadek ten spełnia kryteria kliniczne oraz laboratoryjne przypadku potwierdzonego jersiniozy jelitowej. Jersinioza pozajelitowa, zgodnie z obowiązującą definicją obejmuje zachorowania, w których jako kryteria kliniczne, konieczne do zakwalifikowania przypadku wymienia się: posocznicę i/lub ropne zakażenia, reaktywne zapalenia stawów lub rumień guzowaty poprzedzone zakażeniem jelitowym. Przedstawiona epikryza nie wymienia żadnego z nich.
(mst)
23.02.2011 r.
70.Lekarz zgłosił przypadek wirusowego zapalenia wątroby typu C spełniający kryteria definicji z 2005 r. (objawy kliniczne oraz obecność przeciwciał anty HCV) ale nie spełniający kryteriów definicji z 2009 r., w związku z czym zachorowanie zostało wykazane w sprawozdaniu MZ-56 tylko w poz. 93. Po upływie miesiąca otrzymaliśmy informację o dodatnim wyniku testu w kierunku RNA HCV. Czy przypadek ten, jako spełniający obecnie kryteria definicji z 2009 r. można wykazać w najbliższym sprawozdaniu MZ-56 w poz. 92., czy też należy to zrobić w trybie korekty do sprawozdania, w którym wykazano ten przypadek w poz. 93., jako spełniający kryteria definicji z 2005 r.?
Zgodnie z przyjętymi wcześniej zasadami, w przypadku dosłania informacji o (+) HCV RNA do wcześniej wykazanego w MZ-56 przypadku "objawowego" (spełniającego kryteria definicji z 2005 r.): należy uzupełnić wcześniejsze sprawozdanie MZ-56 w trybie korekty, jeśli dzieje się to w okresie tego samego roku i do 6 miesięcy kolejnego roku. Po upływie czasu przewidzianego dla korekty, należy wykazać przypadek w najbliższym MZ-56 jako nowy wg. definicji z 2009 r. (w poz. 92). Jeżeli przypadek jest wykazywany w MZ-56 w trybie korekty, należy do Zakładu Epidemiologii NIZP-PZH dosłać uzupełnienie przesłanego wcześniej wywiadu (dane, które uległy zmianie), natomiast jeżeli jest wykazywany jako nowy - należy w wywiadzie wysyłanym do NIZP-PZH podać informację o wcześniejszym wykazaniu przypadku w MZ-56 (numer meldunku/rok, def.).
(ms)
15.02.2011 r.
69.Niemowlę (2/12) przyjęte do Szpitala Powiatowego z wysoką temperaturą, zanikami świadomości, objawami oponowymi. Pobrano do badania krew oraz płyn mózgowo-rdzeniowy i skierowano dziecko do Szpitala Wojewódzkiego na oddział Neuroinfekcji. Z krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego wyhodowano Salmonellę. Lekarz stwierdził (i zgłosił) posocznicę oraz zapalenie opon. W której pozycji MZ-56 należy wykazać to zachorowanie: jako posocznicę oraz inne zakażenie pozajelitowe, czy tylko jako inne zakażenie pozajelitowe?
(pytanie czeka na odpowiedź: mst)
26.01.2011 r.
68.Czy w związku z ogłoszeniem przez WHO 10.08.2010 r. fazy post-pandemicznej grypy A/H1N1v konieczne jest różnicowanie grypy A/H1N1 oraz A/H1N1v i odrębne wykazywanie A/H1N1v jako "nowej" w poz. 134. i 135. sprawozdania MZ-56?
Ze względów epidemiologicznych oraz klinicznych w większości krajów (w tym w Polsce) w nadzorze nad grypą utrzymuje się wyodrębnianie zachorowań wywołanych wirusem A/H1N1v (inaczej: A/H1N1 2009). W sprawozdaniach MZ-56 przypadki wywołane przez A/H1N1v wykazywane są w pozycjach 118. i 119., wraz z przypadkami zachorowań wywołanymi przez inne wirusy grypy, oraz w pozycjach rezerwowych 134-135, przeznaczonych wyłącznie dla przypadków wywołanych przez A/H1N1v. Niezależnie, dla każdego potwierdzonego przypadku A/H1N1v jest sporządzany szczegółowy "Raport o potwierdzonym przypadku zachorowania na grypę wywołaną wirusem A/H1N1v".
Konieczność wyodrębniania A/H1N1v wymaga ze strony stacji sanitarno-epidemiologicznych weryfikacji otrzymywanych zgłoszeń dodatnich wyników badań laboratoryjnych w kierunku grypy typu A w celu różnicowania A/H1N1v i A/H1N1. Jeżeli w wyniku badania laboratoryjnego nie jest zawarta wprost informacja, że wykryto A/H1N1v (A/H1N1 2009), należy wyjaśnić z laboratorium jak należy interpretować otrzymany wynik.
(mpc)
19.01.2011 r.
67.W definicjach chorób zakaźnych przyjętych na potrzeby nadzoru epidemiologicznego w Polsce (oraz w UE) wśród kryteriów laboratoryjnych grypy wymienia się między innymi wykrycie antygenu wirusa grypy w materiale klinicznym metodą immunofluorescencji bezpośredniej. Jest to dla mnie zrozumiałe, ale coraz więcej laboratoriów zgłaszających do inspekcji sanitarnej wyniki badań laboratoryjnych w kierunku grypy, wykonuje tylko szybki test identyfikujący antygeny wirusa grypy A i B, oparty na technice immunochromatograficznej, nie potwierdzając dodatniego wyniku testu innym badaniem. Czy dodatni wynik testu immunochromatograficznego można uznać za równoważny z wynikiem badania metodą immunofluorescencji bezpośredniej, o której mowa w definicji przypadku? Czy przypadek osoby, u której wykryto grypę tylko metodą immunochromatograficzną może być wykazany w sprawozdaniu MZ-56 w poz. 118. i 119. jako przypadek "potwierdzony"?
Aktualnie, w ramach rutynowego nadzoru nad grypą w Polsce (oraz w sprawozdaniach MZ-56) obowiązuje zasada, że przypadek "potwierdzony" grypy to zachorowanie potwierdzone laboratoryjnie wyłącznie metodami, o których mowa w stosowanej definicji. W związku z tym, osoba u której wykryto antygen wirusa grypy metodą immunochromatograficzną nie może być wykazana w MZ-56 jako przypadek "potwierdzony", a osoba powiązana epidemiologicznie z taką osobą, nie może być wykazana jako przypadek "prawdopodobny".
(Odpowiedź uzgodniona z Krajowym Ośrodkiem ds. Grypy NIZP-PZH.)
(mpc)
13.01.2011 r.
66.Jak należy wykazać w MZ-56 bakteryjne zakażenie jelitowe wywołane przez E. coli biegunkotwórczą, w sytuacji gdy w posiewie kału oprócz enteropatogennej E. coli stwierdzono obecność innego patogenu (np. Salmonella)? Przypadek nie może być wykazany jako potwierdzony, ponieważ nie spełnia żadnego z czterech dodatkowych kryteriów laboratoryjnych dla przypadku potwierdzonego, natomiast wg definicji przypadku prawdopodobnego w posiewie kału oprócz E. coli (EPEC, ETEC, EIEC lub EAGGEC) nie może występować inny patogen.
Odpowiedź na pytanie została zawarta już w pytaniu. W opisanym przypadku zachorowania nie należy wykazywać w sprawozdaniu MZ-56 jako zakażenia biegunkotwórczą E. coli - nie spełnia ono bowiem kryteriów definicji "Zakażeń jelitowych wywołanych biegunkotwórczą Escherichia coli" stosowanej w nadzorze epidemiologicznym w Polsce. W przypadku zakażeń mieszanych z udziałem E. coli, gdy izolowana jest np. Salmonella oraz E. coli, jedynie w sytuacji gdy zakażenie E. coli spełnia kryteria przypadku potwierdzonego, w MZ-56 wykazuje się obydwie jednostki chorobowe. Jeśli natomiast, izolowana jest np. Salmonella oraz E. coli spełniająca kryteria przypadku prawdopodobnego, wówczas w MZ-56 nie należy wykazywać zakażenia E. coli.
(mst)
5.01.2011 r.
65.Przypadek dotyczy osoby przyjętej do szpitala (oddział wewnętrzny), z uwagi na stwierdzenie w USG jamy brzusznej zmian w trzustce oraz wątrobie i podejrzenie nowotworów tych narządów. W szpitalu wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej, która wykazała nadciśnienie wrotne. Podczas badań rutynowych stwierdzono w krwi podwyższony poziom transaminaz. W przeprowadzonym badaniu surowicy krwi testem immunoenzymatycznym ELISA wykryto przeciwciała HCV a nie stwierdzono obecności antygenu HBs (wyniki potwierdzono testem immunochemicznym z użyciem mikrocząsteczek i znacznika chemiluminescencyjnego). Pacjent 13 lat temu przeszedł zapalenie wątroby o nieznanej etiologii. Czy przypadek wykazać w MZ-56 w wierszach 92 i 93 jako przypadek hospitalizowany, zważywszy, że wzw typu C stwierdzono dopiero podczas pobytu w szpitalu i nie było to przyczyną hospitalizacji? Hospitalizacja trwała 4 dni.
W celu wykazania opisanego przypadku jako wzw C wg definicji z 2009 r. należy uzyskać informację na temat badań potwierdzających zakażenie HCV. Do badań potwierdzających zakażenie HCV należą: RIBA (lub inny test oparty na metodzie immunoblot) oraz PCR (wykrycie materiału genetycznego wirusa). Chemiluminescencja w przypadku HCV jest testem przesiewowym i wymaga potwierdzenia. Na podstawie przedstawionego opisu przypadek spełnia kryteria definicji z 2005 r. (podwyższony poziom transaminaz + dodatni wynik testu ELISA).
Na podstawie podanego opisu nie jest jasne, czy choroba, z powodu której był hospitalizowany pacjent, może mieć swoje źródło w zakażeniu HCV - za taką można by uznać np. pierwotnego raka wątroby (rak wątrobowokomórkowy, HCC). Nie jest też jasna przyczyna nadciśnienia wrotnego - może ono również być związane z przewlekłym wzw C, w wyniku którego rozwija się marskość wątroby.
Przypadek choroby zgłasza się jako hospitalizowany, gdy:
1. pacjent był hospitalizowany z powodu tej choroby;
2. pacjent był hospitalizowany z powodu objawów, które rozpoznano w trakcie hospitalizacji jako spowodowane tą chorobą;
3. choroba lub jej rozpoznanie wpłynęło na przedłużenie hospitalizacji z innego powodu.
O zakwalifikowaniu opisanego przypadku jako hospitalizowanego z powodu wzw C zadecyduje ostateczne rozpoznanie przyczyny objawów u pacjenta (czy przyczyną było zakażenie HCV czy nie).
(mr)
21.12.2010 r.
64.Czy zgłoszone przez lekarza zachorowanie "A40.0 - posocznica wywołana przez paciorkowce grupy A", może być wykazane w MZ-56 w poz. 49. i 53. jako B95.0, czyli paciorkowce grupy A jako przyczyna chorób sklasyfikowanych w innych rozdziałach, w sytuacji gdy A40.0 znajduje się w tym samym rozdziale międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10, tj. w rozdziale I?
Nie. W sprawozdaniu MZ-56 pozycje 49-53 są przeznaczone wyłącznie do wykazywania zachorowań wywołanych przez Streptococcus pyogenes. Kodu ICD-10 (B95.0/...) zastosowanego w MZ-56 do opisu poz. 53. nie należy rozpatrywać w oderwaniu od słownego opisu tej pozycji (choroba wywołana przez Streptococcus pyogenes inwazyjna). W klasyfikacji ICD-10 zakażenia wywołane przez Streptococcus pyogenes nie posiadają jednego, odrębnego kodu umożliwiającego ich identyfikację, stąd konieczność posłużenia się w MZ-56 kodem przyjętym dla wszystkich paciorkowców grupy A.
(mpc)
21.10.2010 r.
63.Czy w przypadku otrzymania od lekarza zgłoszenia neuroinfekcji o kodzie A89 (wirusowe zakażenie ośrodkowego układu nerwowego, nie określone), PSSE może na podstawie informacji ze zgłoszenia zakwalifikować przypadek jako wirusowe zapalenie mózgu, nie określone (A86) lub zapalenie opon mózgowych, nie określone (A87.9), po to by możliwe było jego wykazanie w sprawozdaniu MZ-56? Wyniki badania płynu mózgowo-rdzeniowego: cytoza - powyżej 12 komórek, glukoza - 87 mg/dl. Pacjent miał objawy oponowe: wymioty, bóle głowy, drgawki. Lekarz nie zaakceptował propozycji zmiany kodu ICD-10, bowiem uważa, że podany przez niego jest odpowiedni.
(pytanie czeka na odpowiedź: ps)
5.10.2010 r.
62.Jak postąpić w następującej sytuacji: zgłoszono zatrucie grzybami; pacjent był hospitalizowany; został poddany odtruciu, ale nie pobrano żadnych próbek w celu określenia, jaki rodzaj grzybów wywołał zatrucie. Tak więc nie można stwierdzić, że zatrucie zostało wywołane grzybem trującym, nie można tego jednak wykluczyć. Czy w takiej sytuacji można wykazać przypadek w MZ-56?
Wśród chorób zakaźnych, zakażeń i zatruć objętych nadzorem epidemiologicznym w Polsce nadal znajdują się jednostki chorobowe, dla których nie wprowadzono definicji przypadku (np. bakteryjne zakażenia jelitowe nieokreślone, ospa wietrzna itd.). W grupie tej znajdują się także zatrucia naturalnie toksycznymi substancjami spożytymi jako pokarm, w tym zatrucia grzybami. W celu utrzymania porównywalności danych wieloletnich, w przypadku wszystkich tych jednostek chorobowych dla ewentualnego wykazania przypadku w sprawozdaniu MZ-56 zasadnicze znaczenie ma diagnoza lekarza, który dokonał zgłoszenia (podejrzenie zachorowania v. zachorowanie). W sprawozdaniu MZ-56 wykazywane są wyłącznie zachorowania. Brak definicji przypadku nie zwalnia jednak pracowników inspekcji sanitarnej z merytorycznej weryfikacji zgłoszeń. Tak więc możliwe jest nie wykazanie w MZ-56 "zachorowania" zgłoszonego przez lekarza, jeżeli dodatkowe informacje zebrane przez nadzór (np. wyniki badań laboratoryjnych) wykluczają daną jednostkę chorobową. Należy jednak zauważyć, że brak potwierdzenia (jak w opisanym przypadku) nie jest tożsamy z wykluczeniem. Możliwe jest też wykazanie w MZ-56 "podejrzenia zachorowania", jeżeli dodatkowe informacje zebrane przez nadzór (np. wyniki badań laboratoryjnych) potwierdzają podejrzenie. Zmiana statusu przypadków powinna być dokonywana w porozumieniu z lekarzem, który zgłosił dany przypadek.
(mpc)
17.09.2010 r.
61.W jakiej pozycji należy wykazać w sprawozdaniu MZ-56 zgłoszony przez lekarza przypadek boreliozy stawowej, w sytuacji gdy w badaniach laboratoryjnych surowicy uzyskano ujemny wynik przeciwciał w klasie IgG metodą ELISA, natomiast w teście potwierdzenia metodą western-blot otrzymano pozytywny wynik w klasie IgM? W dodatkowym badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego nie stwierdzono przeciwciał anty Borrelia IgG. Objawy kliniczne u pacjentki to bolesność stawów kończyn dolnych oraz ich sztywność.
(pytanie czeka na odpowiedź: ps)
15.09.2010 r.
60.Jaka jest podstawa prawna obowiązku zgłaszania przez lekarza zatruć grzybami? O zatruciach często dowiadujemy się z mediów, a lekarze nie dokonują zgłoszeń i nie możemy tych przypadków wykazać w sprawozdaniu MZ-56.
W obecnym systemie prawnym taki obowiązek nie istnieje. Zgłaszanie zatruć grzybami do inspekcji sanitarnej opiera się na dobrej woli lekarzy oraz ich świadomości epidemiologicznego znaczenia informacji o przypadkach zatruć. Od nadzoru epidemiologicznego oczekuje się, że mimo braku regulacji prawnych, mając sygnał (np. media) o przypadku zatrucia grzybami, podejmie działania zmierzające do zebrania od lekarza odpowiednich informacji. Ma to znaczenie tym bardziej, że raporty o ogniskach zatruć związanych z żywnością obligatoryjnie przesyłane przez Polskę do Europejskiego Urzędu ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) powinny także uwzględniać ogniska zatruć grzybami.
(mpc)
2.09.2010 r.
59.W jaki sposób należy wykazać w sprawozdaniu MZ-56 zgłoszone przez lekarza "kleszczowe i boreliozowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, choroba współistniejąca - borelioza", w sytuacji gdy wykonano tylko ogólne badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, a badanie serologiczne surowicy dało wyniki dodatnie zarówno w kierunku kleszczowego zapalenia mózgu (ELISA: IgM - dodatni, IgG - dodatni), jak i w kierunku boreliozy (ELISA: IgM - 16 dodatni, IgG - 174 dodatni)?
W przypadku współwystępowania kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) oraz boreliozy, w MZ-56 należy wykazywać obydwie jednostki chorobowe. Według obowiązujących definicji przypadków, wykrycie przeciwciał swoistych dla KZM w klasie IgM oraz IgG jest wystarczające, aby wykazać przypadek jako potwierdzony. Natomiast kryteria definicji przypadku postaci mózgowej boreliozy (neuroboreliozy) stwarzają konieczność wykrycia swoistych dla boreliozy przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym lub znamiennego wzrostu swoistych przeciwciał w surowicy. Przypadek ten należy więc wykazać w MZ-56 jako potwierdzony przypadek kleszczowego zapalenia mózgu oraz jako prawdopodobny przypadek boreliozy z Lyme.
(ps)
13.08.2010 r.
58.Zgodnie z definicją krztuśca przyjętą na potrzeby nadzoru epidemiologicznego, przypadkiem potwierdzonym jest każda osoba spełniająca kryteria kliniczne i laboratoryjne. Tymczasem z WSSE otrzymaliśmy zalecenie rejestracji krztuśca jako przypadku potwierdzonego wyłącznie w sytuacji, gdy spełnione są kryteria laboratoryjne. Ponieważ zalecenia te zostały również skierowane do lekarzy, mamy wątpliwości czy: (1) nastąpiła zmiana definicji krztuśca przyjętej na potrzeby nadzoru i przypadek "potwierdzony" nie musi już spełniać kryteriów klinicznych?; (2) zgłoszeniu przez lekarzy podlegają wyłącznie przypadki potwierdzone laboratoryjnie?
1. Definicja krztuśca przyjęta na potrzeby nadzoru epidemiologicznego w Polsce nie uległa zmianie. Nadal obowiązuje definicja zamieszczona w opracowaniu "Definicje przypadków chorób zakaźnych na potrzeby nadzoru epidemiologicznego" (dostępnym m.in. w serwisie internetowym NIZP-PZH) z komentarzami i objaśnieniami zamieszczanymi na tej stronie. W świetle tej definicji, nadal przypadkiem potwierdzonym jest "każda osoba spełniająca kryteria kliniczne i laboratoryjne". Zalecenia przeznaczone dla lekarzy, które otrzymali Państwo z WSSE, miały na celu (jak sądzimy) upowszechnienie wśród lekarzy informacji o rekomendowanych metodach diagnostyki laboratoryjnej krztuśca. (patrz także odp. 57, 54 i 12)
2. Zgłoszeniu przez lekarzy nadal podlega każdy przypadek zachorowania i podejrzenia zachorowania na krztusiec, a więc także przypadek rozpoznany jedynie klinicznie. W celu zwiększenia wiarygodności danych z epidemiologicznego nadzoru nad krztuścem należy dążyć do sytuacji, w której dominująca większość zgłaszanych przypadków byłaby potwierdzana laboratoryjnie i/lub epidemiologicznie.
(ips)
9.08.2010 r.
57.W odpowiedzi na pyt. 12. wyjaśniono, że zawarte w definicji krztuśca "wykrycie znamiennego wzrostu miana swoistych przeciwciał przeciw Bordetella pertussis" to m.in. "wzrost miana przeciwciał stwierdzony w dwóch kolejnych próbkach pobranych w odstępie powyżej 14 dni (bez określenia skali wzrostu)". O odstępie powyżej 14 dni jest też mowa w odpowiedzi na pyt. 54. Natomiast w adresowanym do lekarzy opracowaniu dotyczącym krztuśca, które otrzymaliśmy z WSSE, jest mowa o "stwierdzeniu czterokrotnego zwiększenia miana (...) w dwóch próbkach (...) pobranych w odstępie 3-5 tygodni". Biorąc pod uwagę różnice w tych zapisach, który z nich należy traktować jako uzupełnienie (wytyczne) do definicji przypadku krztuśca przyjętej na potrzeby nadzoru epidemiologicznego w Polsce?
Aby określić dynamikę wzrostu miana przeciwciał konieczne jest dwukrotne pobranie próbek krwi. Biorąc pod uwagę różnice w czasie narastania i utrzymywania się w organizmie przeciwciał klasy IgA oraz IgG, minimalny odstęp między pierwszym i drugim pobraniem krwi został określony powyżej 14 dni (odp.12 i 54), natomiast za optymalny uznać należy okres od 3 do 5 tygodni, jak to podano w ww. opracowaniu dla lekarzy.
Ponieważ "znamienny wzrost" miana swoistych przeciwciał w dwukrotnym badaniu - jak na to wskazywały dane z wywiadów epidemiologicznych przesyłanych do Zakładu Epidemiologii NIZP-PZH - był przez lekarzy interpretowany bardzo różnie (od wzrostu nieznacznego do kilkukrotnego), w informacji dla lekarzy o rekomendowanych metodach diagnostyki laboratoryjnej krztuśca niezbędne okazało się wskazanie formalnego kryterium oceny tego wzrostu. Biorąc pod uwagę konwencję stosowaną dla niektórych używanych testów serologicznych, w informacji dla lekarzy przyjęto, że powinien to być czterokrotny wzrost miana przeciwciał. Uwzględniając jednak znaczne zróżnicowanie metod oraz rodzajów stosowanych testów, kryterium to nie zawsze znajdzie zastosowanie (np. w przypadku metody ELISA). Przy interpretacji "znamiennego wzrostu" w kwalifikacji zgłoszeń powinno się więc uwzględniać różne czynniki, m.in. rodzaj testu, okres pobrania próbki w stosunku do czasu wystąpienia zachorowania, itp. (patrz także odp. 58)
(ips, ps)
6.08.2010 r.
56.Szpital zgłosił przypadek posocznicy salmonelozowej u dziecka wywołanej przez Salmonella z grupy B (izolacja z krwi i z kału wykonana w laboratorium szpitala). Z objawów klinicznych wymieniono stany gorączkowe (do 40°C) i biegunkę. Po wypisaniu dziecka ze szpitala w laboratorium WSSE serotyp Salmonella określono jako paratyphi B (nie var. Java). Jak ten przypadek powinien zostać zarejestrowany i wykazany w MZ-56 (posocznica salmonelozowa czy dur rzekomy)? Czy szpital, który otrzymał z WSSE informację o określeniu serotypu jako paratyphi B, powinien zmienić rozpoznanie i przesłać do stacji skorygowane zgłoszenie?
W wielu jednostkach chorobowych wyodrębnionych w ICD-10 (a także w MZ-56) przy tym samych obrazie klinicznym o ostatecznym (szczegółowym) rozpoznaniu decyduje wynik badania laboratoryjnego. Przykłady to: (1) bakteryjne zatrucie pokarmowe nieokreślone - bakteryjne zatrucie pokarmowe wywołane przez Cl. perfringens; (2) wirusowe zapalenie wątroby nieokreślone - wirusowe zapalenie wątroby typu B; (3) bakteryjne zakażenie jelitowe nieokreślone - zakażenie enteropatogenną E. coli. W tak jednoznacznych sytuacjach (zgodność obrazu klinicznego), gdy wynik badania nie był znany lekarzowi, który dokonał zgłoszenia, nie jest potrzebna korekta zgłoszenia dokonanego przez lekarza. Zmiana rozpoznania na podstawie wyniku badania laboratoryjnego może być dokonana przez upoważnionego pracownika stacji sanitarno-epidemiologicznej. O zmianie należy poinformować lekarza, który zgłosił ten przypadek.
Zgłoszenie, o którym mowa w pytaniu, powinno zostać zapisane w rejestrze oraz wykazane w sprawozdaniu MZ-56 jako "A01.2 - dur rzekomy B".
(mpc)
21.07.2010 r.
55.Czy w sprawozdaniu MZ-56 w pozycji 68 (styczność i narażenie na wściekliznę / potrzeba szczepień) wykazywane są tylko przypadki pokąsań osób przez zwierzęta podejrzane o wściekliznę lub zanieczyszczenie śliną tych zwierząt, po których podjęto szczepienia przeciw wściekliźnie, czy także te przypadki, po których nie rozpoczęto szczepień przeciw wściekliźnie?
W poz. 68 wykazuje się wszystkie te przypadki narażenia na zakażenie wirusem wścieklizny, w których lekarz zlecił wykonanie szczepienia przeciw wściekliźnie. Dotyczy to także przypadków (sporadycznych), w których - pomimo zaleceń lekarza - szczepienia nie wykonano, np. z powodu odmowy pacjenta z przyczyn religijnych lub innych.
(mpc)
4.01.2010 r.
54.Zgodnie z zamieszczoną na tej stronie odpowiedzią na pytanie nr 12. dotyczące przypadków potwierdzonych krztuśca, znamiennym wzrostem miana swoistych przeciwciał przeciw Bordetella pertussis może być "zarówno wzrost miana przeciwciał stwierdzony w dwóch kolejnych próbkach pobranych w odstępie powyżej 14 dni (bez określenia skali wzrostu), jak również - wysokie miano przeciwciał IgM, IgA lub IgG stwierdzone w badaniu jednorazowym u pacjentów nie szczepionych przeciwko krztuścowi w okresie 6 miesięcy przed badaniem". Jakie wartości mian przeciwciał przeciwko krztuścowi należy traktować jako wysokie i tym samym upoważniające do zakwalifikowania przypadku jako potwierdzonego? Badania serologiczne w kierunku krztuśca wykonywane są przy użyciu różnych testów diagnostycznych (różnych producentów), w których zwykle wyniki dodatnie to poziomy przeciwciał powyżej 10-20 jednostek. Czy w celu ujednolicenia postępowania można przyjąć, że wysokie miana przeciwciał to wartości np. powyżej 100 lub 200 jednostek albo wartości kilkakrotnie przewyższające poziomy progowe, np. 2- lub 4-krotnie?
W przypadku badań serologicznych, najwłaściwszym sposobem potwierdzenia infekcji Bordetella pertussis jest stwierdzenie "znamiennego wzrostu" miana przeciwciał w dwóch próbkach surowicy pobranych w odstępie 14 dni. Jeżeli jednak nie ma takiej możliwości, jako "znamienny wzrost" miana swoistych przeciwciał przeciw krztuścowi należy traktować stwierdzenie w pojedynczym badaniu u osoby nie szczepionej przeciwko krztuścowi miana przeciwciał w klasie IgM, IgA lub IgG w wysokości przekraczającej 2-krotnie poziom cut-off określony przez producenta testu dla danej klasy przeciwciał. Tego typu rozwiązanie jest uwarunkowane brakiem możliwości ustalenia jednego poziomu referencyjnego dla bardzo różnorodnych testów serologicznych obecnych na rynku. (patrz także odp. 57)
(ps)
53.Za przypadek potwierdzony boreliozy, wg definicji przyjętej w nadzorze epidemiologicznym w Polsce, uznaje się zachorowanie spełniające kryteria kliniczne wczesnej fazy, czyli wystąpienie rumienia wędrującego, bez konieczności potwierdzenia laboratoryjnego. Czy wystąpienie rumienia wędrującego po ukąszeniu przez kleszcza u osoby z ujemnymi wynikami badań serologicznych ELISA i testu potwierdzającego Western-Blot pozwala na zakwalifikowanie przypadku jako potwierdzonego tylko na podstawie charakterystycznych cech rumienia (wystąpienie rumienia o średnicy powyżej 5 cm w miejscu lub w pobliżu ukąszenia w okresie 7-10 dni), czy też takiego przypadku nie należy wykazywać w MZ-56 jako zachorowania na boreliozę?
Kryteria definicji przypadku boreliozy z Lyme uznają za przypadek potwierdzony wystąpienie objawu wczesnej fazy choroby - rumienia wędrującego, bez konieczności wykonania badań laboratoryjnych potwierdzających zakażenie B. burgdorferi. Nie ma więc możliwości wykluczenia wczesnej fazy boreliozy badaniem serologicznym. Przeciwciała mogą bowiem pojawić się późno, przy skutecznym leczeniu rumienia wędrującego, a ponadto, odpowiedź serologiczna może być bardzo nietypowa.
(ps)
52.Do zakwalifikowania salmonelozy jako przypadku potwierdzonego konieczne jest spełnienie kryterium laboratoryjnego, tzn. izolacja bakterii Salmonella (nie S. typhi i nie S. paratyphi) z kału (zatrucie pokarmowe) lub z innego materiału klinicznego, zależnie od lokalizacji zakażenia (posocznica i inne zakażenia pozajelitowe).
1. Czy i jak należy wykazywać w MZ-56 zachorowania, gdy w kale lub w innym materiale klinicznym wykrywa się bakterie Salmonella spp. bez określenia ich typu serologicznego (niektóre badania wykonane w laboratoriach zewnętrznych w stosunku do PIS)? Czy w takich przypadkach należy wykonać badanie wykluczające S. typhi i S. paratyphi, czy też wszystkie mogą być rejestrowane jako salmonelozy odzwierzęce z uwagi na fakt, że w Polsce występują tylko pojedyncze przypadki zachorowań na dur brzuszny i dury rzekome (głównie importowane), oraz że wyniki dochodzenia epidemiologicznego prowadzonego w związku z tymi zachorowaniami często wskazują na zakażenia odzwierzęcymi typami bakterii Salmonella.
2. Czy istnieją przepisy prawne, wytyczne lub zalecenia (np. konsultantów ds. mikrobiologii lub diagnostyki laboratoryjnej) obligujące laboratoria prowadzące diagnostykę w kierunku pałeczek Salmonella do ustalenia typu serologicznego drobnoustroju?
(pytanie czeka na odpowiedź: mst)
4.11.2009 r.
51.Jak należy zakwalifikować przypadek zachorowania osoby, która w okresie 24.09-08.10.2009 r. przebywała na wycieczce w Turcji, gdzie wśród innych uczestników wycieczki wystąpiły (potwierdzone laboratoryjnie) zachorowania na legionelozę. Dnia 07.10.2009 r. u osoby tej wystąpiło złe samopoczucie i osłabienie, a następnego dnia pojawiła się gorączka do 40°C i kaszel. W dniu 09.10.2009 (po powrocie do kraju) lekarz podstawowej opieki zdrowotnej wdrożył antybiotykoterapię. Z powodu pogarszającego się stanu zdrowia pacjenta hospitalizowano. W dniu 11.10.2009 r. pobrano próbkę w celu wykonania badań serologicznych w kierunku legionelozy. Wynik badania ujemny. W szpitalu rozpoznano: A49.8 - inne zakażenia bakteryjne.
Przyjmujemy, że opis dotyczy podejrzenia zachorowania na legionelozę, zgłoszonego do inspekcji sanitarnej przed ostateczną diagnozą postawioną w szpitalu lub wykrytego przez inspekcję w trakcie dochodzenia epidemiologicznego prowadzonego w związku z zawleczeniem zachorowań z Turcji.
Opisany przypadek nie może być wykazany jako legioneloza w sprawozdaniu MZ-56, ponieważ nie spełnia przyjętej na potrzeby nadzoru definicji przypadku ani gorączki Pontiac (przy spełnionym kryterium klinicznym, nie spełnione kryterium laboratoryjne), ani choroby legionistów (przy spełnionym kryterium epidemiologicznym, nie spełnione kryterium kliniczne). Gdyby wynik badania laboratoryjnego był dodatni, przy założeniu poprawności wpisanego w szpitalu kodu rozpoznania (A49.8 - inne zakażenia bakteryjne o nieustalonym umiejscowieniu narządowym; a więc wykluczenie zapalenia płuc), przypadek należałoby wykazać w MZ-56 jako przypadek potwierdzony gorączki Pontiac. Gdyby w szpitalu rozpoznano zapalenie płuc, przy ujemnym wyniku badania laboratoryjnego zachorowanie należałoby wykazać jako przypadek prawdopodobny choroby legionistów.
W opisanym przypadku zwraca jednak uwagę fakt, że badanie serologiczne wykonano w 4. dniu po wystąpieniu pierwszych objawów chorobowych, podczas gdy pierwsze przeciwciała przeciwko Legionella spp. pojawiają się we krwi około 7. dnia od momentu wystąpienia objawów chorobowych (są to przeciwciała w klasie IgM). W tym przypadku nie było więc możliwe wykazanie wysokiego miana przeciwciał w pojedynczym oznaczeniu. Na tak wczesnym etapie choroby właściwe byłoby wykonanie badania inną metodą, ukierunkowaną na wykrycie antygenu w moczu. Ewentualnie należało powtórzyć badanie serologiczne po upływie 1-9 tygodni od daty pierwszego badania w celu potwierdzenia bądź wykluczenia serokonwersji.
W przypadku zgłaszanych do inspekcji podejrzeń i zachorowań na legionelozę, oprócz konieczności ew. monitorowania wyników powtórnych badań laboratoryjnych, istotne jest także monitorowanie klinicznego przebiegu choroby, różnicującego chorobę legionistów (rozpoznane zapalenie płuc), oraz gorączkę Pontiac (wykluczone zapalenie płuc).
(mst)
19.08.2009 r.
50.Czy wykazywać w MZ-56 zakażenie Campylobacter spp. w przypadku, gdy tę bakterię wykryto z posiewu kału wykonanego w trakcie badań kontrolnych przed przyjęciem do żłobka dziecka poniżej 2 roku życia, a matka dziecka nie podaje objawów chorobowych. Zgodnie z definicją kampylobakteriozy przyjętą na potrzeby nadzoru epidemiologicznego tylko dwa z trzech kryteriów klinicznych - biegunka i gorączka - są możliwe do zaobserwowania. Trzecie kryterium kliniczne - ból brzucha - jest objawem subiektywnym i przy jego niewielkim natężeniu może być niezauważony przez opiekuna tak małego dziecka, które na tym etapie rozwoju dopiero rozwija umiejętność mowy.
Zgodnie z definicją kampylobakteriozy przyjętą na potrzeby nadzoru epidemiologicznego w sprawozdaniach MZ-56 nie są wykazywane przypadki zakażeń bezobjawowych. Rozpatrując opisany przypadek, należy zwróci uwagę na to, że: (1) stosowanie definicji uwzględnia możliwość wystąpienia faktycznego zachorowania na daną chorobę, które zostanie przez nadzór pominięte, ponieważ nie spełnia kryteriów definicji; (2) prawdopodobieństwo, że mamy tu do czynienia z objawowym zakażeniem jest małe, ponieważ powodem wykonania badania nie było szukanie pomocy lekarskiej w związku ze stanem zdrowia dziecka. (patrz także odp.49)
(mst)
49.Czy wykazywać w MZ-56 osoby zdrowe, które wykonują posiewy kału na potrzeby wpisu do książeczki zdrowia do celów sanitarno-epidemiologicznych przy przyjęciu do pracy, u których wykryto Campylobacter?
Zgodnie z definicją kampylobakteriozy przyjętą na potrzeby nadzoru epidemiologicznego, w sprawozdaniach MZ-56 nie są wykazywane przypadki zakażeń bezobjawowych. W sytuacji zgłoszenia takiego przypadku do inspekcji sanitarnej (lub wykrycia bezobjawowego zakażenia przez laboratorium inspekcji), stoimy na stanowisku, że należałoby przeprowadzić z osobą zakażoną wywiad w celu ewentualnego wykrycia objawowych zachorowań w otoczeniu pacjenta. Takie postępowanie ma uzasadnienie z punktu widzenia wykrywania ognisk.
(mst)
28.07.2009 r.
48.Czy w MZ-56 należy wykazywać zakażenia szpitalne, o których mowa w pkt. 53. "Wykazu zakażeń i chorób zakaźnych", stanowiącego załącznik do ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. Jeżeli tak, to w jaki sposób?
Zakażenia szpitalne, o których mowa w pkt. 53. "Wykazu zakażeń i chorób zakaźnych", jeżeli dotyczą jednostek chorobowych objętych obowiązkiem zgłaszania do inspekcji sanitarnej, oprócz takiego obowiązku wynikającego z art. 14 ust. 1 pkt. 6 "Ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi", podlegają również obowiązkowi zgłaszania wynikającemu z art. 27 ust. 1 i 2 ww. ustawy. Zakażenia szpitalne zgłoszone na podstawie art. 27 ustawy wykazywane są w MZ-56 wg jednostek chorobowych, razem z innymi zachorowaniami zgłaszanymi przez lekarzy. Informacja, że konkretny przypadek choroby był efektem zakażenia szpitalnego powinna zostać uwzględniona w jednostkowym raporcie o zachorowaniu.
(mpc)
47.Czy w sytuacji, gdy zgłoszono podejrzenie inwazyjnej choroby meningokokowej pod postacią zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego), po czym wyniki badań w kierunku Neisseria meningitidis okazały się ujemne, możemy taki przypadek wykazać w MZ-56 jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych bakteryjne nieokreślone, czy też powinniśmy je pozostawić w rejestrze jako podejrzenie choroby meningokokowej i nie wykazywać w ogóle w MZ-56?
W sytuacji, gdy obecność patogenu podejrzanego o wywołanie bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych nie została potwierdzona (w tym przypadku N. meningitidis), przypadek należy wykazać jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych bakteryjne nieokreślone. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy lekarz w wyniku dalszego postępowania diagnostycznego zmieni pierwotne rozpoznanie i wykluczy (odwoła) podejrzenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
(ps)
46.Jak postępować ze zgłoszeniami zachorowań, które są przesyłane do PSSE przez lekarzy a dotyczą jednostek chorobowych nie objętych nową ustawą z dnia 5 grudnia 2008 r.?
Postępowania z wpływającymi do inspekcji sanitarnej zgłoszeniami zachorowań na choroby nie objęte obowiązkiem zgłaszania, w chwili obecnej nie regulują żadne szczegółowe przepisy. Przy każdym takim zgłoszeniu niewątpliwie należy skontaktować się z lekarzem, który dokonał zgłoszenia, w celu upewnienia się, że zgłoszenie faktycznie dotyczy choroby nie objętej takim obowiązkiem (nie można z góry wykluczyć błędnego określenia jednostki chorobowej w zgłoszeniu). W sytuacji, gdy lekarz potwierdzi, że zgłoszenie dotyczy przypadku choroby nie objętej obowiązkiem zgłaszania, uważamy że takie zgłoszenie powinno zostać odesłane lekarzowi (lub zniszczone), a danych ze zgłoszenia nie należy wprowadzać do rejestru zachorowań.
(mpc)
45.Jak rejestrować zgłoszone do PSSE przypadki boreliozy, które po zebraniu dodatkowych informacji niezbędnych dla prawidłowego zaklasyfikowania przypadku (np. po przeprowadzonym z chorym wywiadzie epidemiologicznym) nie spełniają kryteriów definicji przyjętej na potrzeby nadzoru?
Każde zachorowanie i podejrzenie zachorowania (nie tylko boreliozy) zgłoszone do inspekcji sanitarnej powinno zostać zarejestrowane (wprowadzone do rejestru) bezpośrednio po otrzymaniu zgłoszenia, bez względu na końcową kwalifikację przypadku. Jeżeli zgłoszony przypadek nie spełnia kryteriów definicji przyjętej na potrzeby nadzoru, należy to odnotować w rejestrze. Sposób postępowania z danymi zawartymi w rejestrze, w tym okres ich przechowywania, określi rozporządzenie Ministra Zdrowia wydane na podstawie art. 30 ust. 5 "Ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi". Przypadki nie spełniające kryteriów definicji nie są wykazywane w sprawozdaniach MZ-56, co nie wyklucza możliwości ich wykazywania w innych sprawozdaniach.
(mpc)
44.Czy przesyłane przez laboratoria zgłoszenia dodatnich wyników badań laboratoryjnych należy wykazywać w MZ-56 tak jak zgłoszenia zachorowań przez lekarzy i sporządzać do nich wywiady epidemiologiczne?
Biorąc pod uwagę poszczególne definicje chorób zakaźnych przyjęte na potrzeby nadzoru epidemiologicznego, zgłoszenie przez laboratorium dodatniego wyniku badania ma takie samo znaczenie jak zgłoszenie przez lekarza zachorowania lub podejrzenia zachorowania na daną chorobę. Na przykład: (1) zgłoszenie wyizolowania z surowicy pacjenta Neisseria meningitidis - z punktu widzenia definicji - jest równoznaczne ze zgłoszeniem zachorowania, natomiast zgłoszenie izolacji N. meningitidis z nieokreślonego bliżej materiału klinicznego jest równoznaczne ze zgłoszeniem podejrzenia zachorowania na inwazyjną chorobę meningokokową; (2) zgłoszenie izolacji Shigella spp. z materiału klinicznego jest równoznaczne ze zgłoszeniem podejrzenia zachorowania na czerwonkę.
W zasadzie, zgłoszenie dodatniego wyniku badania (w zależności od zastosowanej metody) może być wystarczające do wykazania przypadku w MZ-56 (np. grypa A/H1N1v u osoby hospitalizowanej), jednak w zdecydowanej większości definicji chorób objętych MZ-56 wymaga się spełnienia nie tylko kryterium laboratoryjnego, ale także kryterium klinicznego. Oznacza to konieczność zebrania o każdym ze zgłoszonych dodatnich wyników dodatkowych informacji klinicznych i epidemiologicznych, przede wszystkim od lekarza, który zlecił wykonanie badania. Zebrane informacje umożliwią rozstrzygnięcie, czy przypadek powinien być wykazany w MZ-56, oraz sporządzenie jednostkowego raportu o zachorowaniu, jeżeli jest on wymagany. Jednocześnie należy wyjaśnić, dlaczego nie wpłynęło zgłoszenie zachorowania od lekarza.
(mpc)
43.Jak potraktować następującą sytuację: przypadek zgłoszony przez lekarza w 2009 r. jako borelioza, w wywiadzie epidemiologicznym pacjent podaje rumień oraz datę zachorowania w latach np. 2003-2006. Czy rumień, który wówczas wystąpił, możemy uznać za fazę wczesną choroby i wykazać zachorowanie jako przypadek potwierdzony?
Według obowiązującej definicji przypadku, podstawą do kwalifikacji nowego zgłoszenia mogą być objawy fazy wczesnej boreliozy rozpoznane przez lekarza lub objawy fazy późnej, przy których wykonano odpowiednie badania laboratoryjne potwierdzające zakażenie krętkami Borrelia spp. W przypadku fazy późnej, w raporcie jednostkowym należy wykazać ew. wystąpienie rumienia wędrującego oraz to, czy został rozpoznany przez lekarza. Według obowiązującej definicji, wystąpienie rumienia "w wywiadzie epidemiologicznym" nie ma jednak wpływu na potwierdzenie objawów fazy późnej. (patrz także odp. 42)
(ps)
42.Jak interpretować definicję boreliozy układu kostno-stawowego w odniesieniu do objawów subiektywnych podawanych przez pacjenta (np. bóle i obrzęki stawów przy zapaleniu stawów)? Czy opierać się wyłącznie na kartach informacyjnych, jeżeli pacjent je posiada?
Podobnie jak w przypadku większości jednostek chorobowych podlegających rejestracji w oparciu o definicje przypadków, kwalifikację przypadków boreliozy należy opierać na dokumentacji medycznej. Subiektywne objawy zgłoszone przez pacjenta w trakcie wywiadu epidemiologicznego zbieranego przez pracownika inspekcji sanitarnej nie mogą stanowić podstawy kwalifikacji.
(ps)
20.07.2009 r.
41.Czy wykazywać dodatkowo w MZ-56 zakażenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez biegunkotwórczą Escherichia coli w przypadku izolacji Yersinia enterocolitica lub innych patogennych bakterii oraz zakażeń rotawirusami?
(pytanie czeka na odpowiedź: mst)
16.07.2009 r.
40.W definicji przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu C z 2009 r. jako jedno z dwu kryteriów laboratoryjnych wymieniono "wykazanie obecności swoistych przeciwciał przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu C potwierdzone innym testem w kierunku obecności przeciwciał". Brak określenia rodzaju testu oraz metody, jaką powinno być to potwierdzenie wykonane. Proszę o podanie metody, jaką potwierdzenie należy wykonać?
Odpowiedź na powyższe pytanie zawarta została w odpowiedzi na pytanie 24. z 03.06.2009 r. W uzupełnieniu należy zaznaczyć, że dodatni test potwierdzenia metodą immuno-blot (RIBA /recombinant immunoblot assay/ lub Western-blot) potwierdza obecność przeciwciał anty-HCV, ale nie daje odpowiedzi, czy jest to aktualnie toczące się zakażenie, czy materiał genetyczny wirusa został wyeliminowany a pacjent jest ozdrowieńcem po przebytym zakażeniu. Ujemny wynik testu immuno-blot świadczy o tym, że test przesiewowy (EIA lub ELISA) był najprawdopodobniej fałszywie dodatni.
(mr)
8.07.2009 r.
39.Wpłynęło do nas zgłoszenie posocznicy. W wyniku podjętych działań m.in. ustaliliśmy, że czynnik etiologiczny nie został potwierdzony bakteriologicznie z uwagi na wdrożoną wcześniej antybiotykoterapię. Aktualnie obowiązujący druk sprawozdania MZ-56 nie obejmuje przypadków posocznicy nieokreślonej, o kodzie ICD-10 A41.9. W poprzednim MZ-56 takie zachorowania były wykazywane. Czy to opracowane przez nas zachorowanie odkładam do akt bez wykazywania w MZ-56?
Posocznica, jako zespół kliniczny, nie jest objęta obowiązującą od 1 stycznia br. "Ustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi", brak jest więc uzasadnienia dla uwzględniania wszystkich posocznic (w tym posocznic bliżej nie określonych) w sprawozdaniach MZ-56. Posocznice wyodrębnione w aktualnie obowiązującym MZ-56, to wyłącznie posocznice występujące w przebiegu niektórych chorób objętych nową Ustawą. Opisany przypadek nie jest wyjątkowy. Często może się zdarzyć, że w wyniku dochodzenia epidemiologicznego wyklucza się wystąpienie choroby objętej nadzorem i niczego nie wykazuje się w MZ-56. Sprawozdanie MZ-56 nie jest jednak sprawozdaniem o zgłoszeniach nadesłanych do stacji sanitarno-epidemiologicznych ani sprawozdaniem z czynności wykonanych przez pracowników nadzoru.
(mpc)
6.07.2009 r.
38."Wykaz raportów jednostkowych (wywiadów epidemiologicznych) przesyłanych obligatoryjnie przez stacje sanitarno-epidemiologiczne do Zakładu Epidemiologii NIZP-PZH", który otrzymaliśmy z Głównego Inspektoratu Sanitarnego w maju br., obejmuje m.in. "Inne bakteryjne zakażenia jelitowe wywołane przez E.coli biegunkotwórczą" (A04.0-2).
1. Na jakim formularzu sporządzić ten wywiad? Aktualnie obowiązujący standardowy "Wywiad o chorobie zakaźnej i zatruciu środkami ochrony roślin" jest obszerny, ponadto zawiera wiele pytań nie mających istotnego znaczenia dla nadzoru epidemiologicznego nad zakażeniami E.coli, ponieważ najczęściej sporządzany byłby po ustąpieniu objawów u chorego (diagnostyka laboratoryjna, a ponadto inne trudności natury organizacyjnej)?
2. Czy należy sporządzać wywiady dot. przypadków zachorowań zarejestrowanych przed otrzymaniem informacji o konieczności (nie obowiązującego wcześniej) przeprowadzania wywiadów?
1. Do czasu wprowadzenia formularzy raportów jednostkowych specyficznych dla zakażeń żołądkowo-jelitowych wywołanych przez E. coli, raporty należy przesyłać na uniwersalnym, standardowym formularzu "Wywiadu o chorobie zakaźnej i zatruciu środkami ochrony roślin", tak jak jest to robione w przypadku innych zakażeń żołądkowo-jelitowych np.: Campylobacter czy Yersinia enterocolitica. Nieliczne pytania nie związane z zakażeniem E. coli, należy po prostu pominąć (wpisując np. "nie dotyczy").
2. W odniesieniu do zachorowań zarejestrowanych przed otrzymaniem z GIS informacji o konieczności przesyłania raportów jednostkowych, jeżeli z jakichś powodów nie przeprowadzono pełnego wywiadu epidemiologicznego, dopuszcza się przesłanie do NIZP-PZH jednostkowego raportu o zachorowaniu (wywiadu epidemiologicznego), zawierającego (a) informacje z "Formularza zgłoszenia zachorowania (podejrzenia zachorowania) na chorobę zakaźną" i/lub z "Formularza zgłoszenia dodatniego wyniku badania", (b) informacje z rejestru zgłoszeń prowadzonego przez stację oraz (c) inne informacje, których zebranie było niezbędne do prawidłowego zakwalifikowania przypadku i jego wykazania w sprawozdaniu MZ-56, np. informacje o objawach klinicznych, o serotypie izolowanego szczepu E. coli i ujemnych wynikach badań w kierunku innych patogenów (dla przypadku "prawdopodobnego"), hospitalizacji itd.
(mst)
3.07.2009 r.
37.Ze szpitala do PSSE wpłynęło zgłoszenie podejrzenia zatrucia pokarmowego, a dwa dni później wynik posiewu kału (wyhodowano pałeczki Salmonella enteritidis). Przeprowadzone dochodzenie epidemiologiczne wykazało, że pierwsze objawy zakażenia (częste luźne stolce, temperatura 39oC, bóle brzucha, nudności i wymioty) wystąpiły u chorego dwa dni przed hospitalizacją. W 3. dobie pobytu w szpitalu stan chorego nagle pogorszył się, do wyżej opisanych objawów dołączyła utrata przytomności. W związku z tym pobrano krew na posiew, z której następnie wyhodowano pałeczki Salmonella enteritidis. Pacjent obciążony jest innymi chorobami (stwardnienie rozsiane, pierwotne nadciśnienie tętnicze, cukrzyca insulinozależna). Po 9 dniach hospitalizacji pacjenta wypisano ze szpitala z ostatecznym rozpoznaniem: "zatrucie pokarmowe - Salmonella, posocznica salmonelozowa".
1. Czy przypadek ten należy wykazać w dwóch pozycjach MZ-56 dot. salmonelozy (w poz. 4, jako zatrucie pokarmowe, oraz w poz. 5, jako posocznicę), czy tylko w jednej, a jeżeli w jednej, to w której?
2. Jak wykazać taki przypadek w "Miesięcznym raporcie o zachorowaniach oraz podejrzeniach zachorowań na niektóre choroby zakaźne", jako jedno zachorowanie czy jako dwa?
Mamy tu do czynienia z sytuacją, w której, w przebiegu nieżytu żołądkowo-jelitowego pałeczki Salmonella przedostały się przez barierę jelitową do krwi, powodując posocznicę, a więc obie postacie kliniczne salmonelozy - nieżyt żołądkowo-jelitowy i zakażenie pozajelitowe - są kolejnymi fazami przebiegu tego samego zakażenia (tej samej choroby). Zdarza się to głównie u niemowląt i małych dzieci, osób w podeszłym wieku oraz osób z obniżoną odpornością.
W sprawozdaniu MZ-56 (zawierającym dane zagregowane) przypadek taki należy wykazać tylko jeden raz, w poz. 5 jako posocznicę - postać salmonelozy o zwykle cięższym przebiegu, stanowiącą większe zagrożenie i objętą obowiązkiem przesyłania jednostkowych raportów. Konsekwentnie, w "Miesięcznym raporcie (...)" taki przypadek także wykazuje się jako jedno zachorowanie.
(mst)
25.06.2009 r.
36.W świetle pisma Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 10 czerwca br. do Państwowych Wojewódzkich Inspektorów Sanitarnych (GIS-EP-400-275/IK/09), w nadzorze nad inwazyjną chorobą meningokokową w Polsce obowiązują wytyczne Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN), w tym "Rekomendacje dotyczące profilaktyki inwazyjnej choroby meningokokowej" (z 22.02.2009 r.) oraz "Rekomendacje diagnostyczne inwazyjnych zakażeń bakteryjnych nabytych poza szpitalem" (z 21.01.2008 r.). W "Rekomendacjach diagnostycznych" (M. Kadłubowski, A. Skoczyńska, W. Hryniewicz, KOROUN, NIL, 2009) znajduje się następujący fragment:
"Jeżeli możliwym czynnikiem inwazyjnego zakażenia u pacjenta jest N. meningitidis, badaniu mikrobiologicznemu powinien być poddany (...) wymaz z jamy nosowo-gardłowej pacjenta. Stwierdzenie w nosogardzieli obecności meningokoków, przy jednoczesnych objawach klinicznych świadczących o zakażeniu inwazyjnym, pozwala na określenie prawdopodobnego przypadku choroby meningokokowej."
Kryteria zaklasyfikowania zachorowania jako "prawdopodobnego" przypadku inwazyjnej choroby meningokokowej są więc w tych rekomendacjach zupełnie inne niż w "Definicjach przypadków chorób zakaźnych na potrzeby nadzoru epidemiologicznego", których stosowania wymaga się w 2009 r. m.in. przy sporządzaniu sprawozdań MZ-56. Czy w związku z ww. pismem Głównego Inspektora Sanitarnego należy liczyć się ze zmianą definicji IChM stosowanej przy sporządzaniu sprawozdań MZ-56?
Rekomendacje diagnostyczne KOROUN dotyczą postępowania w trybie nagłym, w sytuacji zagrożenia życia pacjenta. Przyjęta w tych rekomendacjach definicja przypadku, różniąca się od definicji przyjętej na potrzeby nadzoru, wyznacza kryteria określonego, natychmiastowego postępowania z pacjentem. Należy odróżnić definicję stosowaną w kwalifikacji pacjenta do profilaktyki i leczenia od definicji stosowanej do celów nadzoru epidemiologicznego. Ta ostatnia definicja ma na celu wyłącznie kwalifikację zachorowań zgłoszonych do nadzoru, w tym określenie, w jakim stopniu potwierdzenie mikrobiologiczne uwiarygodnia diagnozę kliniczną.
W definicji inwazyjnej choroby meningokokowej przyjętej w Polsce na potrzeby nadzoru epidemiologicznego wszystkie kryteria potwierdzenia mikrobiologicznego (kryteria laboratoryjne) wymagają wykrycia drobnoustroju w materiale pobranym z miejsca, które w prawidłowych warunkach jest jałowe. Oznacza to, że izolacja N. meningitidis z jamy nosowo-gardłowej w nadzorze epidemiologicznym nie jest traktowana jako laboratoryjne potwierdzenie inwazyjnej choroby meningokokowej (z powodu częstego nosicielstwa drobnoustroju u osób, które mogą mieć objawy z innej przyczyny). W chwili obecnej nie przewiduje się zmiany definicji przyjętej w nadzorze.
(ps)
23.06.2009 r.
35.Jak należy zakwalifikować przypadek zachorowania na boreliozę: bóle mięśni i stawów, napadowe bóle głowy, bóle oczu, test Elisa IgM dodatni (12 BBU/ml), IgG nie wykonywano, test Western-Blot IgM negatywny, IgG pozytywny (brak wartości liczbowych). Czy jest to przypadek "prawdopodobny" czy "potwierdzony"?
Wymienione objawy nie są specyficzne dla konkretnej postaci boreliozy. Badania laboratoryjne również nie potwierdzają zachorowania na boreliozę, jako że mało swoisty wynik badania przeciwciał IgM nie został potwierdzony metodą Western-blot. Jeżeli lekarz zgłaszający zachorowanie (lub leczący chorego) potwierdzi rozpoznanie u chorego specyficznych objawów boreliozy układu kostno-stawowego (nawracających epizodów zapalenia dużych stawów z obrzękiem) i potwierdzi wykluczenie innych przyczyn, zachorowanie będzie mogło być zakwalifikowane i wykazane w MZ-56 jak przypadek "prawdopodobny", jeżeli nie - w świetle obowiązującej definicji zachorowania w ogóle nie należy wykazywać jako boreliozę z Lyme.
(ps)
19.06.2009 r.
34.Czy dodatnie wyniki HBs(+) oraz objawy kliniczne wskazujące na zapalenie wątroby (podwyższone transaminazy, bóle brzucha itp.) pozwalają na wykazanie wzw typu B jako przypadku przewlekłego?
Ponieważ informacje o przypadku (zdecydowanie niepełne) nie wykluczają ostrego wzw typu B, przede wszystkim wskazane jest wyjaśnienie, czy u chorego stwierdza się obecność swoistych przeciwciał anty-HBc IgM, oraz przeprowadzenie wywiadu ukierunkowanego na ustalenie ewentualnego powiązania epidemiologicznego. Przy dodatnim wyniku badania anty-HBc IgM i/lub ustaleniu powiązania epidemiologicznego zachorowanie mogłoby zostać wykazane (odpowiednio) jako przypadek "potwierdzony" lub "prawdopodobny" ostrego wzw B. Dopiero po negatywnej weryfikacji ostrego wzw B możliwe jest wykazanie takiego przypadku w poz. 91. MZ-56, jako przewlekłego wzw typu B. (patrz także odp. 15 i 21)
(mr)
33.W jaki sposób można wykazać w MZ-56 następujący przypadek:
- objawy kliniczne: objawy oponowe, temp.40 st. C, bóle brzucha, biegunka;
- rozpoznanie wstępne: podejrzenie ICHM;
- badanie molekularne PMR - nie wykryto materiału genetycznego Neisseria meningitidis, wykryto natomiast materiał genetyczny Listeria monocytogenes.
Lekarz nadesłał zgłoszenie o kodzie A.32 (wg ICD-10), podając w określeniu słownym "Podejrzenie zakażenia Listerią potwierdzone w otrzymanym wyniku materiału genetycznego z płynu mózgowo-rdzeniowego w KOROUN". Przypadek nie spełnia kryteriów definicji dla listeriozy. Czy w takiej sytuacji w ogóle nie wykazujemy go w MZ-56? A może wykazujemy go jako np. G03.8 (zapalenie opon mózgowych wywołane przez inne określone czynniki)?
(pytanie czeka na odpowiedź: ps, mst)
18.06.2009 r.
32.W jaki sposób należy wykazać w sprawozdaniu MZ-56 przypadek zakażenia meningokokowego, w sytuacji gdy pierwsze zgłoszenie od lekarza opiera się jedynie na obrazie klinicznym, natomiast brak jeszcze potwierdzenia laboratoryjnego. Według nieobowiązującej już definicji z 2005 r., przypadek taki był wykazywany jako "prawdopodobny", a następnie ewentualnie korygowany, po uzyskaniu wyniku badania laboratoryjnego. Czy obecnie taki przypadek należy wykazać w meldunku MZ-56:
1) zgodnie z datą zgłoszenia przez lekarza (w takiej sytuacji jak należy go zakwalifikować?),
2) po uzyskaniu potwierdzenia laboratoryjnego - drogą korekty do meldunku, obejmującego okres sprawozdawczy, w którym nastąpiło pierwotne zgłoszenie podejrzenia zachorowania,
3) zgodnie z datą uzyskania wyniku laboratoryjnego, umożliwiającego prawidłową klasyfikację przypadku?
Jeżeli zgłoszenie inwazyjnej choroby meningokokowej przez lekarza opiera się wyłącznie na rozpoznaniu klinicznym, to w momencie otrzymania takiego zgłoszenia nie będzie ono mogło być wykazane w sprawozdaniu MZ-56, ponieważ nie spełnia kryteriów definicji przyjętej na potrzeby nadzoru. (GIS, NIZP-PZH oraz KOROUN zostaną jednak powiadomione o takim przypadku, ponieważ otrzymają "Informację nt. podejrzenia zachorowania na chorobę meningokokową".) Żeby móc wykazać zgłoszone zachorowanie w MZ-56 należy uzyskać potwierdzenie laboratoryjne zgłoszonego przypadku lub ustalić jego powiązanie epidemiologiczne. Biorąc pod uwagę okresy sprawozdawcze przyjęte dla MZ-56 (15-16 dni), przy dobrej współpracy na linii lekarz - laboratorium - nadzór epidemiologiczny, co najmniej 2/3 takich zgłoszeń może zostać wyjaśnione i wykazane w tym samym okresie sprawozdawczym, w którym wpłynęły do PSSE, a więc nie będzie wymagało późniejszych korekt. Jeżeli wyjaśnianie przedłuży się poza okres sprawozdawczy, w którym wpłynęło zgłoszenie, przypadek należy wykazać w trybie korekty do MZ-56 za okres, w którym stacja sanitarno-epidemiologiczna otrzymała pierwszą informację o danym przypadku. (patrz także odp. 10 i 30)
(mpc)
31.Jak zgłosić przypadek boreliozy układu kostno-stawowego o wynikach badań: I. badanie (10.06.2008 r.) IgG - 26.1; II. badanie (30.06.2008 r.) wynik pozytywny - test potwierdzenia; III. badanie (08.07.2008 r., wykonane w Laboratorium Genetyki Medycznej Centrum badań DNA w Poznaniu) - 500 kopii DNA? Jak w przyszłości traktować wyniki DNA dla boreliozy, które nie zostały umieszczone w kryteriach laboratoryjnych?
Zgodnie z definicją przypadku boreliozy przyjętą na potrzeby nadzoru epidemiologicznego, spełnione kryteria kliniczne boreliozy układu kostno-stawowego potwierdzone wysokim mianem przeciwciał IgG w badaniu ELISA (w oparciu o wartości progowe podane przez producenta testu) mogą stanowić podstawę do zakwalifikowania zachorowania i wykazania w MZ-56 jako przypadku "potwierdzonego". W związku ze słabą porównywalnością testów ELISA, wynik dodatni (także wysoko dodatni) powinno się potwierdzić badaniem Western-blot. Jeżeli nie stwierdzi się wysokiego miana przeciwciał u osoby z aktywnymi zmianami zapalnymi stawów, po wykluczeniu innych przyczyn zmian zapalnych przypadek należy zakwalifikować jako "prawdopodobny". Wynik badania PCR nie stanowi obecnie podstawy rozpoznania boreliozy, ponieważ użyteczność tej metody w rutynowej diagnostyce tej choroby jest niejednoznaczna.
(ps)
17.06.2009 r.
30.W którym meldunku MZ-56 należy wykazać zachorowanie na odrę oraz w jakim raporcie wykazać zachorowanie/ podejrzenie zachorowania na odrę?
1. Czy zachorowanie należy wykazać w meldunku MZ-56 zgodnie z datą uzyskania wszystkich danych epidemiologicznych umożliwiających prawidłową klasyfikację przypadku (po otrzymaniu zgłoszenia, przeprowadzeniu wywiadu z pacjentem, otrzymaniu wyniku laboratoryjnego) czy kierować się innymi kryteriami - np. datą zachorowania, datą zgłoszenia zachorowania lub podejrzenia (które po przeprowadzeniu badań okazało się zachorowaniem) do stacji sanitarno-epidemiologicznej?
2. Czy podejrzenie zachorowania/ zachorowanie należy wykazać w raporcie zgodnie z datą uzyskania wszystkich danych epidemiologicznych umożliwiających prawidłową klasyfikację przypadku (po otrzymaniu zgłoszenia podejrzenia/ zachorowania, przeprowadzeniu wywiadu z pacjentem, otrzymaniu wyniku laboratoryjnego) czy kierować się innymi kryteriami - np. datą zachorowania, datą zgłoszenia podejrzenia/ zachorowania do stacji sanitarno-epidemiologicznej?
"Dwutygodniowe sprawozdania o zachorowaniach na choroby zakaźne, zakażeniach i zatruciach" (MZ-56) oraz "Miesięczne raporty o zachorowaniach oraz podejrzeniach zachorowań na niektóre choroby zakaźne" są sporządzane za określone okresy sprawozdawcze i powinny zawierać informacje o przypadkach zgłoszonych w danym okresie do stacji sanitarno-epidemiologicznych (bez względu na formę zgłoszenia - telefoniczną czy pisemną), jeżeli w sprawozdaniach wymaga się ich wykazania. Dotyczy to nie tylko zachorowań (i/lub podejrzeń zachorowań) na odrę, ale także zachorowań (i/lub podejrzeń zachorowań) na inne choroby objęte ww. sprawozdaniami.
W sprawozdaniach wykazywać należy wszystkie przypadki spełniające kryteria merytoryczne, w tym kryteria definicji przypadku, jeżeli w nadzorze nad daną jednostką chorobową jest stosowana taka definicja. Przewidywana możliwość zmiany zaklasyfikowania przypadku (np. z "możliwego" na "potwierdzony") a nawet zmiany ostatecznego rozpoznania (np. z "biegunki bliżej nie określonej" na "bakteryjne zakażenie żołądkowo-jelitowe wywołane przez Campylobacter" ) nie może być powodem odraczania terminu wykazania przypadku w sprawozdaniu. Informacje o ewentualnych późniejszych zmianach zaklasyfikowania przypadków czy zmianach rozpoznania (w tym informacje o wykluczeniach) powinny być przesyłane w trybie korekt do złożonych wcześniej sprawozdań. Podobnie należy postępować w przypadku zmiany statusu zgłoszenia z "podejrzenia zachorowania" na "zachorowanie" (pośrednio wskazuje na to wymóg zgodności danych z MZ-56 oraz danych z "Raportów"). Informacje zawarte w okresowych sprawozdaniach nie są danymi ostatecznymi, odzwierciedlają jedynie stan wiedzy o zgłoszonych przypadkach w danym momencie, a konieczność częstego korygowania wcześniejszych danych jest w nadzorze epidemiologicznym nieuniknionym elementem codziennej pracy, co podkreślamy od lat.
(mpc)
16.06.2009 r.
29.W której pozycji MZ-56 należy wykazać potwierdzone przypadki grypy wywołanej nowym wirusem A(H1N1)? Czy należy również wykazać te zachorowania w MZ-55?
Potwierdzone laboratoryjnie przypadki grypy wywołanej przez nowy wirus A(H1N1) w sprawozdaniu MZ-56 należy wykazywać w pozycjach 118-119 (w kol. 5-7), tak jak potwierdzone laboratoryjnie zachorowania wywołane przez inne wirusy grypy, oraz (przejściowo, do odwołania) w rezerwowych pozycjach 134-135 (formularz MZ-56 z odpowiednim opisem tych pozycji można pobrać ze strony:
http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/druki/).
W sprawozdaniach MZ-55 wykazywane są przypadki spełniające kliniczne kryteria grypy (zachorowania i podejrzenia zachorowań na grypę, w tym zachorowania określane jako grypopodobne oraz ostre zakażenia dróg oddechowych o charakterze infekcyjnym). Nie ma powodu do eliminowania z tych sprawozdań zachorowań na grypę wywołaną nowym wirusem A(H1N1), podobnie jak nie eliminuje się z MZ-55 zachorowań wywołanych przez inne wirusy grypy. Przesyłający sprawozdania MZ-55 (zakłady opieki zdrowotnej i praktyki lekarskie) powinni w nich także uwzględniać wszystkie spełniające kryteria kliniczne podejrzenia zachorowań na grypę wywołaną przez nowy wirus A(H1N1), bez względu na wynik badania laboratoryjnego.
Powiatowa stacja sanitarno-epidemiologiczna sporządzając "Sprawozdanie o zachorowaniach i podejrzeniach zachorowań na grypę" (oparte na danych z otrzymanych sprawozdań MZ-55) nie powinna do tego sprawozdania "dopisywać" przypadków zachorowań i/lub podejrzeń zachorowań na grypę wywołaną nowym wirusem A(H1N1), o których posiada informację, lecz upewnić się, czy zostały one wykazane w MZ-55. Jeżeli nie, należy wyegzekwować prawidłowe i kompletne sprawozdanie MZ-55.
(mpc)
15.06.2009 r.
28.Mamy dwie osoby z chorobą meningokokową. Jedna z tych osób ma zapalenie opon mózgowych (przypadek prawdopodobny) i posocznicę (przypadek potwierdzony), natomiast druga osoba ma zapalenie opon mózgowych (przypadek potwierdzony) i posocznicę (przypadek prawdopodobny). Jak w takim przypadku w MZ-56 należy wypełnić pozycję "choroba meningokokowa: ogółem"?
W przypadku inwazyjnych chorób bakteryjnych (w tym inwazyjnej choroby meningokokowej) uzyskanie potwierdzenia mikrobiologicznego dotyczy zachorowania, niezależnie od spektrum objawów. W związku z tym, uzyskanie potwierdzenia poprzez np. izolację patogenu z krwi (lub pozytywny wynik PCR) potwierdza przypadek choroby inwazyjnej, bez względu na jej postać kliniczną. Rozpoznane zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych czy posocznica stanowią jedynie określenie postaci klinicznej, której wskazanie jest wymagane w MZ-56, ale nie wpływa na sposób zaklasyfikowania przypadku. W obu opisanych sytuacjach należy więc zarówno zapalenie opon mózgowych jak i posocznicę wykazać jako przypadki "potwierdzone", zarówno w poz. 46-47, jak też w poz. 45. (ogółem). Zasada ta obowiązywała również w okresie stosowania definicji IChM z 2005 r., tj. w latach 2005-2008.
(ps)
8.06.2009 r.
27.W marcu br. wpłynęło zgłoszenie zachorowania na przewlekłe wzw typu C, które spełnia kryteria definicji z 2009 r. (HCV-RNA w surowicy 1,34 x 1033 IU/ml, anty-HCV dodatni, genotyp 1b). Przypadek ten był zgłoszony do Inspekcji w 2006 r. i na podstawie wyniku testu przesiewowego (anty-HCV dodatni) wykazany w MZ-56 jako "potwierdzone" nowo wykryte zakażenie HCV, gdyż wówczas nie było innej możliwości. Z objaśnień do obowiązującego obecnie MZ-56 wynika, że przypadku tego nie należy już wykazywać w sprawozdaniu (odnośnik 16). Czy faktycznie?
(pytanie czeka na odpowiedź: mr)
4.06.2009 r.
26.Pytanie dotyczy obrazu klinicznego wirusowego zapalenia wątroby typu C. Czy objawy wykazane w dokumentacji medycznej - ogólne osłabienie i bóle w okolicach wątroby, pozwalają na stwierdzenie, że jest to przypadek objawowy? Czy te objawy i wynik dodatni w teście na obecność przeciwciał swoistych dla HCV (wynik nie został potwierdzony innym testem) wystarczą aby w MZ-56 wykazać (wg definicji z 2005 r.) przypadek zgłoszony przez lekarza jako "przewlekłe wzw typu C"?
W definicji wzw C z 2005 r. zapis dotyczący kryteriów klinicznych nie był precyzyjny. Wobec tego przyjęto interpretację, że każde objawy kliniczne odpowiadające ostremu bądź przewlekłemu zapaleniu wątroby, a do takich należą również objawy wymienione w pytaniu, będą kwalifikowane, jako przypadek objawowy. Ponadto kryterium laboratoryjne obejmowało jedynie wykrycie swoistych przeciwciał, bez podania metody (czy konieczności potwierdzania drugim badaniem). W związku z tym przypadek, o którym mowa powyżej powinien być wykazany w MZ-56 w pozycji 93. W związku z uszczegółowieniem kryterium laboratoryjnego w definicji z 2009 r., należy uzyskać informację dotyczącą wyników dalszych badań diagnostycznych (potwierdzenia dodatkowym testem w kierunku przeciwciał - np. RIBA lub wykryciem materiału genetycznego wirusa) przed ewentualnym wykazaniem go także w poz. 92. (wirusowe zapalenie wątroby typu C - wg definicji z 2009 r.).
(mr)
25.Proszę o wyjaśnienie, jak należy wykazać w MZ-56 pacjentów, jeżeli wykonane było jedno badanie na przeciwciała HCV, które wykazało wynik dodatni? Zaznaczam, iż pacjenci nigdy nie zaobserwowali objawów chorobowych, a badania były wykonane podczas rutynowej kontroli lub w celu przygotowania do zabiegu operacyjnego.
Cel, w jakim wykonuje się badanie, nie ma znaczenia z punktu widzenia rejestracji zgłoszeń oraz kwalifikowania przypadków i ich wykazywania w sprawozdaniach MZ-56.
Wymienione w pytaniu przypadki powinny być traktowane jako "przypadki do wyjaśnienia". W celu kwalifikacji wg definicji z 2005 r. należy ustalić, czy wykryty został podwyższony poziom transaminaz, gdyż wówczas, nawet przy braku subiektywnych objawów klinicznych, przypadki należy wykazać jako zachorowania na wzw C według definicji z 2005 r. (poz. 93). W kwalifikacji wg definicji z 2009 r. kryterium kliniczne nie odgrywa roli, natomiast należy uzyskać informacje na temat wyników dalszej diagnostyki - przypadki należy wykazać w poz. 92. jeśli wykonany test potwierdzenia (np. RIBA, Western-Blott) będzie dodatni lub jeśli wykryty zostanie materiał genetyczny wirusa.
(mr)
3.06.2009 r.
24.W definicji wzw typu C z 2009 r. wśród kryteriów laboratoryjnych wymieniono "wykazanie obecności swoistych przeciwciał przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu C potwierdzone innym testem w kierunku obecności przeciwciał". Jak rozumieć określenie "innym testem": w innym laboratorium innym testem, czy w tym samym laboratorium tym samym testem tylko w odstępie czasowym?
Zgodnie z praktyką diagnostyczną należy uznać, że chodzi o test opierający się na innej metodzie diagnostycznej. W przypadku diagnostyki zakażeń HCV testy przesiewowe wykrywające przeciwciała przeciwko HCV opierają się na metodzie immunoenzymatycznej (EIA, ELISA). Testy potwierdzające zaś opierają się na immunoblottingu (np. test RIBA), jednakże obecnie częściej potwierdza się zakażenie testem genetycznym RT PCR HCV. Testy takie mogą być wykonane w tym samym laboratorium i z tej samej próbki.
(mr)
23.Czy wykrycie antygenu Neisseria meningitidis testem lateksowym w płynie mózgowo-rdzeniowym (bez potwierdzenia wyniku innym badaniem) jest wystarczającym kryterium laboratoryjnym do zakwalifikowania przypadku jako "potwierdzony"?
Tak. Zgodnie z definicją przypadku choroby meningokokowej przyjętą na potrzeby nadzoru w 2009 r. wykrycie antygenu Neisseria meningitidis testem lateksowym w płynie mózgowo-rdzeniowym jest wystarczającym kryterium laboratoryjnym do zakwalifikowania przypadku jako "potwierdzony".
(ps)
22.Jaki poziom przeciwciał upoważnia nas do zakwalifikowania wyniku badania w kierunku boreliozy do kategorii "znamienny wzrost swoistych przeciwciał". Najczęściej lekarze stawiają diagnozę na podstawie badania przesiewowego, w którym kategorie wyników to: "dodatni", "ujemny", "wątpliwy". Czy wynik dodatni z takiego badania można uznać za znamienny wzrost przeciwciał?
Nie. W świetle definicji przyjętej na potrzeby nadzoru epidemiologicznego, dodatni wynik badania serologicznego nie stanowi podstawy do zakwalifikowania zachorowania jako przypadku potwierdzonego. W diagnostyce boreliozy testy ELISA różnych producentów mają nieporównywalną wartość diagnostyczną. Znamienny wzrost poziomu przeciwciał można jedynie określić na podstawie dwóch badań wykonanych tym samym testem. Aby uzyskać pewność rozpoznania, najlepiej potwierdzić wynik badaniem Western-Blot.
(ps)
2.06.2009 r.
21.Jak należy wykazać w MZ-56 zachorowanie na wzw typu B (zgłoszone przez lekarza jako ostre), gdy u chorego wystąpiły wszystkie objawy kliniczne oraz stwierdzono HBsAg (+) i HBeAg (+), nie wykonano natomiast badania anty-HBc w klasie IgM, które jest niezbędne aby zakwalifikować zachorowanie jako ostre. Przypadek ten nie ma powiązania epidemiologicznego.
Opisany przypadek nie spełnia kryteriów laboratoryjnych dla ostrego wzw typu B potwierdzonego ani prawdopodobnego (brak powiązania epidemiologicznego). Należy jednak pamiętać, że kryteria epidemiologiczne wymienione w definicji przypadku nie wyczerpują wszystkich możliwości przeniesienia zakażenia z człowieka na człowieka, podano jedynie przykłady. W wywiadzie epidemiologicznym poprzedzającym kwalifikację zgłoszenia powinna być uwzględniona rozszerzona lista możliwych narażeń.
Aby przypadek mógł być wykazany w sprawozdaniu MZ-56 zgodnie ze zgłoszeniem lekarza jako ostry, należy wykazać obecność swoistych przeciwciał anty-HBc IgM. Do czasu uzyskania takiego potwierdzenia laboratoryjnego zachorowanie powinno być wykazane w MZ-56 w poz. 91. jako wzw typu B przewlekłe, a następnie - po uzyskaniu potwierdzenia obecności anty-HBc IgM - należy zmienić kwalifikację drogą korekty i wykazać w poz. 90. Jeżeli nie uzyska się potwierdzenia laboratoryjnego dla wzw typu B ostrego, należy po upływie 6 m-cy sprawdzić, czy u zgłaszanej osoby nadal wykrywa się antygen HBs, co potwierdzałoby przewlekłe wzw typu B. (patrz także odp. 15)
(mr)
20.W jakiej pozycji sprawozdania MZ-56 wykazać zgłoszone przez lekarza następujące przypadki:
1. urosepsa - wynik posiewu krwi i moczu: obecność Proteus mirabilis
2. urosepsa - wynik posiewu krwi i moczu: obecność Escherichia coli
Urosepsa, jako zespół kliniczny (posocznica, w której pierwotne ognisko zakażenia znajduje się w układzie moczowym), nie jest objęta obowiązującą od 1 stycznia br. "Ustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi", co oznacza, że rozpoznawane przez lekarzy przypadki urosepsy nie podlegają obowiązkowemu zgłaszaniu do Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Brak jest więc uzasadnienia dla uwzględniania takiej pozycji w sprawozdaniach MZ-56.
Przypadki urosepsy zgłaszane do stacji sanitarno-epidemiologicznych winny być jednak każdorazowo analizowane m.in. pod kątem ryzyka rozwinięcia się u osoby z urosepsą innego zespołu klinicznego wywołanego przez ten sam patogen a podlegającego nadzorowi.
(mpc)
19.Czy (ew. jak) wykazać w sprawozdaniu MZ-56 przypadek ropnego zakażenia Yersinia enterocolitica, gdy jedynym wynikiem badania laboratoryjnego jest wykrycie swoistych dla Y. enterocolitica przeciwciał w klasie IgG (122) - tzn. bez izolacji Y. enterocolitica z krwi lub ropni?
Przypadek ten nie spełnia kryteriów, stosowanej do celów nadzoru epidemiologicznego, definicji jersiniozy pozajelitowej przebiegającej jako ropne zakażenie. Do wykazania w MZ-56 zachorowania o takich objawach niezbędne jest spełnienie kryterium laboratoryjnego, jakim jest izolacja pałeczek Yersinia enterocolitica lub pseudotuberculosis z ropnia. Przypadek ten należy traktować jako podejrzenie zachorowania na jersiniozę pozajelitową, które nie podlega wykazywaniu w MZ-56.
(mst)
18.Jak w świetle nowego wykazu zakażeń i chorób zakaźnych wprowadzonego "Ustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń..." (Załącznik, pkt.3. "biegunki o etiologii infekcyjnej lub nieokreślonej u dzieci do lat 2") powinno się wykazywać w MZ-56 w poz. 8-14 "Inne bakteryjne zakażenia jelitowe (ogółem)"? Czy spośród zgłaszanych przez lekarzy (na formularzach zgłoszeń chorób zakaźnych) przypadków zachorowań osób w różnym wieku, brać pod uwagę jedynie przypadki dzieci do lat 2? Np. otrzymano 5 zgłoszeń A04.6 (zapalenie jelit wywołane przez Y. enterocolitica) u dzieci, w tym 1 zgłoszenie u dziecka do lat 2. Jak należy wykazać te zakażenia w nowym MZ-56?
Jeśli chodzi o biegunki u dzieci do lat 2 oraz jersiniozę, nie ma żadnych istotnych różnic pomiędzy wykazem chorób i zakażeń z uchylonej ustawy z 6 września 2001 r. oraz obowiązującej ustawy z 5 grudnia 2008 r. Nie ma też żadnych różnic w wykazywaniu tych zachorowań w sprawozdaniach MZ-56. W przytoczonym przykładzie, wszystkie 5 przypadków - o ile spełniają kryteria definicji przyjętej na potrzeby nadzoru - powinno zostać wykazanych w MZ-56 w poz. 12. ("Inne bakteryjne zakażenia jelitowe, ogółem: wywołane przez Y. enterocolitica lub pseudotuberculosis") a jeden przypadek w poz. 15. ("Inne bakteryjne zakażenia jelitowe u dzieci do lat 2"). Jersinioza u dzieci do lat 2 - jeżeli choroba przebiega z biegunką - objęta jest ustawą zarówno jako jednostka chorobowa (jersinioza), jak też jako zespół objawów (biegunka). Dotyczy to również takich pozycji wykazu zakażeń i chorób zakaźnych objętych obowiązującą aktualnie ustawą, jak kampylobakterioza (pkt. 24) oraz inne postaci zakażenia enterokrwotocznymi i werocytotoksycznymi pałeczkami Escherichia coli (pkt. 57).
Wątpliwości związane z wykazywaniem w MZ-56 takich zachorowań jak "Inne bakteryjne zakażenia jelitowe, ogółem" (poz. 8-14), "Inne bakteryjne zatrucia pokarmowe, ogółem" (poz. 16-20) czy "Wirusowe zakażenia jelitowe, ogółem" (poz. 24-27) mogą wynikać z treści pkt. 52. załącznika do obowiązującej ustawy, który miał mieć brzmienie "zakażenia i zatrucia pokarmowe o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej", ale w trakcie prac nad ustawą, w wyniku błędu redakcyjnego spójnik lub został zagubiony. Jest to błąd zbyt oczywisty, by z tego powodu nie wykazywać w sprawozdaniach MZ-56 w wymienionych wyżej pozycjach wszystkich zachorowań zgłaszanych do Państwowej Inspekcji Sanitarnej, nie tylko zachorowań dzieci do lat 2. Według informacji posiadanych przez Zakład Epidemiologii NIZP-PZH, błąd w załączniku do ustawy powinien zostać usunięty przy najbliższej nowelizacji tej ustawy. (patrz także odp. 13)
(mpc)
1.06.2009 r.
17.Jeżeli lekarz zgłosił przypadek przewlekłego wzw typu C na podstawie objawów klinicznych (np. podwyższony poziom transaminaz) oraz na podstawie badań serologicznych stwierdzających obecność przeciwciał anty-HCV ale obecność ich nie jest potwierdzona innym testem w kierunku obecności przeciwciał przeciw wirusowi typu C, to czy ten przypadek spełnia kryteria definicji wzw typu C z 2005 r. (poz. 93. sprawozdania MZ-56) i czy należy go wykazać tylko w tej pozycji sprawozdania, czy także w poz. 92., jako wzw typu C bezobjawowe?
Definicja z 2005 r. mówi o wykryciu swoistych przeciwciał przeciwko HCV bez konieczności potwierdzenia ich obecności innym badaniem, w związku z tym przypadek, o którym mowa, powinien być wykazany w MZ-56 w poz. 93. W poz. 92., zgodnie z definicją przyjętą w 2009 r., przypadku nie można wykazać do czasu potwierdzenia zakażenia innym testem. Ponieważ praktyka kliniczna nakazuje potwierdzenie zakażenia, należy zebrać na ten temat informacje. Z punktu widzenia definicji przyjętej w 2009 r. przebieg kliniczny choroby nie ma znaczenia - w poz. 92 wykazuje się zarówno zakażenia objawowe jak i bezobjawowe, jeżeli spełniają laboratoryjne kryteria definicji.
(mr)
16.Czy wg definicji wzw typu C (2005) muszą być spełnione oba poniższe kryteria laboratoryjne czy wystarczy spełnienie tylko jednego z nich:
a) wykrycie przeciwciał swoistych dla HCV (wirusa zapalenia wątroby typu C),
b) wykrycie kwasu nukleinowego HCV w materiale klinicznym?
Zgodnie z ogólną zasadą przyjętą w definicjach przypadków chorób zakaźnych z 2005 r., jeśli w definicji jakiejś choroby wskazano kilka kryteriów laboratoryjnych i nie podano wyraźnie ile z nich powinno być spełnionych, to oznaczało, że tylko jedno z nich było wymagane do laboratoryjnego potwierdzenia przypadku. Zgodnie z tą zasadą, w definicji przypadku wzw C z 2005 r., wymaga się, aby przypadek spełniał co najmniej jedno z dwóch podanych kryteriów laboratoryjnych.
(mr)
15.W jakiej pozycji sprawozdania MZ-56 wykazać zachorowanie na ostre wzw typu B jeżeli osoba, która zachorowała, spełnia kryteria kliniczne, natomiast nie jest spełnione kryterium laboratoryjne, ponieważ nie wykazano obecności swoistych przeciwciał IgM przeciw antygenowi rdzeniowemu (core) wirusa zapalenia wątroby typu B, ale wyniki badań laboratoryjnych potwierdzają obecność antygenu HBs? Osoba ta nie spełnia także kryteriów epidemiologicznych.
Antygen HBs pojawia się jako pierwszy po zakażeniu (ok. 2-4 tyg.) i utrzymuje się różnie długo, w zależności od przebiegu klinicznego. Dopiero po 3-5 tygodniach od zakażenia we krwi obwodowej pojawiają się swoiste przeciwciała przeciwrdzeniowe w klasie IgM (anty-HBc IgM). W momencie wystąpienia objawów klinicznych przeciwciała anty-HBc są już wykrywalne. Stąd, jeśli wynik badania w kierunku anty-HBc IgM był ujemny, istnieje prawdopodobieństwo, że mamy do czynienia z osobą zakażoną przewlekle wzw B, a przyczyna objawów jest inna.
Aby w MZ-56 wykazać taki przypadek jako przypadek ostry "prawdopodobny" musi zostać ustalone powiązanie epidemiologiczne. Wymienione w definicji przypadku powiązania epidemiologiczne (kontakty seksualne, zakażenie wertykalne lub transfuzja krwi) nie wyczerpują dróg przenoszenia wirusa i należy je traktować jako przykładowe. W przypadku ustalenia innego powiązania epidemiologicznego niż podano w definicji, również wykazuje się przypadek w kategorii "prawdopodobny", tj. w poz. 90. w kol. 4.
Jeśli nie uda się ustalić powiązania epidemiologicznego należy po upływie 6 miesięcy sprawdzić, czy u osoby nadal wykrywa się antygen HBs. Jeżeli tak, wówczas stwierdza się przewlekłe wzw typu B.
(mr)
14.Czy zgłoszone przez lekarza zachorowanie na różę rozpoznaną na podstawie objawów klinicznych należy wykazać w poz. 49. i 50. sprawozdania MZ-56 jako chorobę wywołaną przez Streptococcus pyogenes, inwazyjną?
Jeżeli zgłoszone przez lekarza zachorowanie na różę, w opinii tego lekarza (lub w świetle dokumentacji medycznej) spełnia kryteria kliniczne róży podane w definicji przypadku inwazyjnej choroby wywołanej przez Streptococcus pyogenes, to zachorowanie takie - zgodnie z definicją - należy zakwalifikować jako przypadek możliwy inwazyjnej choroby wywołanej przez Streptococcus pyogenes i wykazać w sprawozdaniu MZ-56 w poz. 49. (ogółem) i 50. (róża).
(ps)
13.Czy należy rejestrować w MZ-56 biegunki u osób powyżej 2 roku życia? W ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi w załączniku (wykaz zakażeń i chorób zakaźnych) w punkcie 3 czytamy, iż lekarze mają obowiązek zgłaszać tylko biegunki o etiologii infekcyjnej lub nieokreślonej u dzieci do lat 2.
Pytanie zawiera kilka nieścisłości. (1) W sprawozdaniach takich jak MZ-56 nie rejestruje się zgłoszeń (zachorowań) a jedynie wykazuje się - z różną szczegółowością - te spośród zarejestrowanych zgłoszeń, które spełniają kryteria formalne i merytoryczne, w tym kryteria definicji przypadku (jeżeli jest stosowana).
(2) Załącznik do ustawy z 5 grudnia 2008 r. zawiera wykaz zakażeń i chorób zakaźnych objętych ustawą (do których mają zastosowanie przepisy ustawy), co nie jest równoznaczne z obowiązkiem zgłaszania ich wszystkich. Zgodnie z art. 27 ust. 9 pkt. 1 tej ustawy wykaz zakażeń i chorób, w przypadku których dokonywane są zgłoszenia, określi Minister Zdrowia w drodze rozporządzenia. Do czasu ukazania się tego rozporządzenia przyjmuje się, że zgłaszane powinny być wszystkie wymienione w załączniku do ustawy.
(3) W załączniku do ustawy z 5 grudnia wymienione są zarówno jednostki chorobowe jak i zespoły kliniczne, takie jak "biegunka" czy "zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych", a także inne zdarzenia zdrowotne, takie jak "zakażenia szpitalne". Oznacza to, że niektóre przypadki zachorowań mogą być rozpatrywane z kilku punktów widzenia i tak też wykazywane w sprawozdaniach.
(4) W MZ-56 w poz. 29. wykazuje się nie tylko "biegunki" ale także "zapalenia (zakażenia) żołądkowo-jelitowe bliżej nie określone, o prawdopodobnie zakaźnym pochodzeniu", które niekoniecznie muszą przebiegać z biegunką.
(5) Ustawa nie obejmuje "biegunek u osób powyżej 2 roku życia" ale obejmuje m.in. (załącznik, pkt. 52) wszystkie (bez względu na wiek osoby chorej) "zakażenia i zatrucia pokarmowe o etiologii infekcyjnej /lub/ nieustalonej", z których to zakażeń przypadki o "etiologii infekcyjnej nieustalonej" powinny być wykazywane w poz. 29-30 sprawozdania MZ-56.
(mpc)
12.Krztusiec, aby był wykazany w MZ-56 jako przypadek potwierdzony, oprócz kryteriów klinicznych musi spełniać kryteria laboratoryjne. Wśród kryteriów tych wymieniono m.in. wykrycie znamiennego wzrostu miana swoistych przeciwciał przeciw Bordetella pertussis. Czy to znaczy, że jednorazowe badanie serologiczne wykazujące wysoki poziom przeciwciał w klasie IgG lub/i IgA nie spełnia tego kryterium?
Termin "znamienny wzrost miana" przeciwciał przeciw krztuścowi nie jest jednoznacznie wyjaśniony w definicji UE. Może to być więc zarówno wzrost miana przeciwciał stwierdzony w dwóch kolejnych próbkach pobranych w odstępie powyżej 14 dni (bez określenia skali wzrostu), jak również - wysokie miano przeciwciał IgM, IgA lub IgG stwierdzone w badaniu jednorazowym u pacjentów nie szczepionych przeciwko krztuścowi w okresie 6 miesięcy przed badaniem. W przypadku niedawnego szczepienia konieczne jest określenie dynamiki przeciwciał w dwóch badaniach. (patrz także odp. 57)
(ps)
11.Jeżeli przypadek wzw typu C spełnia kryteria definicji z 2009 r. ze względu na obecność swoistych przeciwciał przeciw wzw typu C i jest to potwierdzone innym testem w kierunku obecności przeciwciał przeciw wirusowi typu C, to jednocześnie spełnia kryteria definicji 2005. Czy wykazujemy go w dwóch pozycjach: 92 i 93?
Jeżeli przypadek wzw typu C spełnia kryteria laboratoryjne definicji z 2009 r., to oczywiście spełnia również kryteria laboratoryjne definicji wzw C z 2005 r., które były mniej rygorystyczne. Należy jednak zauważyć, że definicja wzw C z 2005 r., oprócz kryteriów laboratoryjnych, zawiera również kryterium kliniczne (z którego zrezygnowano w definicji z 2009 r.). Toteż przypadek spełniający kryteria definicji z 2009 r. i wykazywany w poz. 92. powinien być równocześnie wykazany w poz. 93. tylko wówczas, gdy spełnia kryterium kliniczne definicji z 2005 r., tj. jeśli wystąpiły objawy kliniczne lub jeśli w badaniach wykryto podwyższony poziom transaminaz. (patrz także odp. 1, 6)
(mr)
10.Jak należy wykazać w MZ-56 (wg nowej definicji z 2009 r.) przypadek posocznicy meningokokowej, jeżeli u dziecka ze względu na dramatyczny przebieg zakażenia nie zabezpieczono materiału do badań mikrobiologicznych, natomiast w badaniu sekcyjnym lekarz stwierdza, iż:
1. przypadek - "dane kliniczne, obraz sekcyjny i potwierdzona histologicznie martwica nadnerczy, pozwalają potwierdzić zespół Waterhouse'a-Friderichsena".
2. przypadek - "badanie histopatologiczne (rozpoznanie martwicy rdzenia i kory nadnerczy) pozwala twierdzić, że bezpośrednią przyczyną nagłej śmierci dziecka był wstrząs w przebiegu krwotocznej martwicy nadnerczy, natomiast nie wyklucza się, że przyczyną wyjściową była gwałtownie przebiegająca posocznica meningokokowa."
Według obowiązującej definicji, przypadki zakażeń meningokokowych, od których nie pobrano materiału do badań mikrobiologicznych, nie mogą być kwalifikowane jako inwazyjna choroba meningokokowa. Pomimo tego, że w obydwu opisanych przypadkach wiele czynników wskazuje na zgon z powodu IChM, żaden z nich nie może być wykazany w MZ-56 jako IChM, ponieważ w rutynowych sprawozdaniach o zachorowaniach na IChM w Polsce zrezygnowaliśmy z uwzględniania przypadków rozpoznanych wyłącznie na podstawie kryteriów klinicznych. W celu uzyskania wiarygodnych informacji o najcięższych zachorowaniach w ramach nadzoru epidemiologicznego należy dążyć do wykonania badań pośmiertnych. (patrz. odp. 3)
(ps)
9.W roku 2008 zarejestrowano jako przypadek prawdopodobny "nowo wykrytego zakażenia HCV" osobę z obecnością przeciwciał anty-HCV. W roku 2009 u tej osoby testem RIBA potwierdzono zakażenie HCV. Czy przypadek ten wykazywać w MZ-56 w 2009 r. jeszcze raz - jako przypadek potwierdzony, czy już nie wykazywać?
W nadzorze nad wzw typu C w 2009 r. przyjęto zasadę, że jeśli zgłoszony przypadek był w poprzednich latach wykazany w MZ-56 jako przypadek prawdopodobny "nowo wykrytego zakażenia HCV" (gdyż z jakichś względów nie podjęto dalszej diagnostyki), to po otrzymaniu informacji o wyniku potwierdzającym (np. RIBA) należy wykazać go ponownie w MZ-56 w poz. 92. jako przypadek potwierdzony "wirusowego zapalenia wątroby typu C - wg definicji z 2009 r.". Jednak w tym konkretnym przypadku, ponieważ chodzi o zgłoszenie z ubiegłego roku (czyli, jak można przypuszczać, wynik potwierdzający mógł być opóźniony ze względu na przedłużony proces diagnostyczny), właściwsza byłaby stosowna korekta danych z 2008 r.
(mr)
28.05.2009 r.
8.Czy zgłoszony przez lekarza przypadek wzw typu C z laboratoryjnym rozpoznaniem czynnika chorobotwórczego anty-HCV lub HCV(+), bez potwierdzenia innym testem w kierunku obecności przeciwciał oraz bez wykrycia kwasu nukleinowego wirusa zapalenia wątroby typu C w surowicy krwi, kwalifikuje się do wykazania w poz. 92. sprawozdania MZ-56?
W świetle informacji zawartych w pytaniu, zgłoszone zachorowanie jest przykładem "przypadku do wyjaśnienia". W definicji przyjętej w 2009 r. zostały uściślone kryteria dotyczące potwierdzenia laboratoryjnego, stąd też zgłoszony przypadek, w którym wykonano jedynie test przesiewowy anty-HCV, nie jest przypadkiem potwierdzonym wg tej definicji i nie powinien być (do czasu uzyskania ew. potwierdzenia) wykazywany w pozycji 92 (wirusowe zapalenie wątroby typu C - wg definicji przypadku z 2009 r.).
Z kolei w pozycji 93 (wirusowe zapalenie wątroby typu C - wg definicji przypadku z 2005 r.) wykazuje się jedynie przypadki objawowe wzw C.
W opisanym przypadku dochodzenie epidemiologiczne powinno więc wyjaśnić, czy jest to przypadek objawowy (wówczas można go wykazać w poz. 93) i jakie były wyniki szczegółowego postępowania diagnostycznego, tj. czy potwierdziło ono zakażenie HCV. (patrz także odp. 1, 4 i 6)
(mr)
7.Jakie pozycje sprawozdania MZ-56 odpowiadają w "Raporcie o zachorowaniach oraz podejrzeniach zachorowań na niektóre choroby zakaźne" pozycjom z działu 3. "Biegunki u dzieci do lat 2, o etiologii nieokreślonej: liczba zachorowań wg kierunku wykonanych badań laboratoryjnych z wynikiem ujemnym"?
W dziale 3. "Raportu" liczba przypadków w wierszu 1. (Liczba zachorowań wykazanych w sprawozdaniu MZ-56) powinna być zgodna z liczbą przypadków wykazanych w poz. 30. sprawozdań MZ-56 z danego miesiąca, tj. z ogólną liczbą przypadków biegunek i zapaleń żołądkowo-jelitowych bliżej nie określonych, o prawdopodobnie zakaźnym pochodzeniu u dzieci do lat 2. Jednocześnie, co wynika z objaśnień do "Raportu" (pkt. 5), w dziale 3. "Raportu" suma liczb z wierszy 2-9 także powinna być zgodna z poz. 30. sprawozdań MZ-56.
(mpc)
6.Czy osobę z objawami klinicznymi i potwierdzeniem laboratoryjnym zachorowania na wzw typu C wykazuje się w MZ-56 jedynie w pozycji 93, czy również w pozycji 92?
W poz. 92. (wirusowe zapalenie wątroby typu C: wg definicji przypadku - 2009 r.) wykazuje się wszystkie zgłoszone do PIS zachorowania na wzw typu C spełniające kryteria definicji przyjętej w 2009 r., a więc także przypadki objawowe, o ile wcześniej nie były już wykazane w MZ-56 jako "wirusowe zapalenie wątroby typu C" lub jako przypadki potwierdzone "nowo wykrytych zakażeń HCV". (patrz także odp. 1 i 4)
(mpc)
27.05.2009 r.
5.W MZ-56 należy wykazywać osobno wirusowe zapalenie wątroby (wzw) typu B ostre oraz przewlekłe. W nowych definicjach na potrzeby nadzoru epidemiologicznego jest tylko definicja ostrego wzw typu B. Co z definicją przewlekłego?
W rutynowym nadzorze nad przewlekłym wzw B w Polsce, tak jak w poprzednich latach, nie stosujemy definicji przypadku. W sprawozdaniu MZ-56 wskazuje na to zaciemnienie pól przeznaczonych na podanie liczby zachorowań wg kategorii zakwalifikowania. W kolumnie "razem" wykazuje się ogólną liczbę zgłoszonych przez lekarzy zachorowań. Brak definicji przypadku nie zwalnia jednak pracowników prowadzących rejestr zgłoszeń z obowiązku formalnej i merytorycznej weryfikacji zgłoszeń, np. w celu wyeliminowania przypadków, które zarejestrowano już w poprzednich latach jako ostre lub przewlekłe wzw B itd.
Chorób, w których nadal nie stosujemy definicji przypadku jest więcej (np. wirusowe zakażenia żołądkowo-jelitowe). Rozszerzenie zakresu stosowania definicji na inne jednostki chorobowe nastąpi nie wcześniej niż od 2010 r.Chorób, w których nadal nie stosujemy definicji przypadku jest więcej (np. wirusowe zakażenia żołądkowo-jelitowe). Rozszerzenie zakresu stosowania definicji na inne jednostki chorobowe nastąpi nie wcześniej niż od 2010 r.
(mpc)
26.05.2009 r.
4.We wcześniejszej wersji sprawozdania MZ-56 w pozycji 171 "Nowo wykryte zakażenia HCV" istniała możliwość wykazania przypadków prawdopodobnych. Gdzie te przypadki wykazać w nowym sprawozdaniu, skoro w poz. 92. i poz. 93. odpowiednie pola dotyczące przypadków prawdopodobnych są nieaktywne (zacienione)?
Od 2009 r. na potrzeby sprawozdania MZ-56 wszystkie zgłoszone do PIS przypadki zachorowań/ zakażeń są kwalifikowane w oparciu o nowy zestaw definicji, dostępny m.in. na stronie http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/. W przypadku trzech jednostek chorobowych (choroba Creutzfeldta-Jakoba, gorączka denga, płonica) definicje przyjęte w 2009 r. są takie same jak w latach 2005-2008. W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu C kwalifikowanie zgłoszeń i ich wykazywanie w MZ-56 w 2009 r. odbywa się równocześnie w oparciu o dwie definicje (z roku 2009 oraz z roku 2005). Zgodnie z ogólnymi zasadami stosowania definicji przypadków, jeżeli jakiś przypadek nie spełnia kryteriów, to w ogóle nie jest wykazywany w sprawozdaniu MZ-56. Porównanie zmian wprowadzonych w definicjach ma, oczywiście, swój walor poznawczy ale zgłoszenia z 2009 r. należy rozpatrywać wyłącznie z punktu widzenia definicji stosowanych w tym roku. Dotyczy to nie tylko "nowo wykrytych zakażeń HCV".
(mpc)
22.05.2009 r.
3.Jak należy wykazać w MZ-56 (wg nowej definicji z 2009 r.) przypadek inwazyjnej choroby meningokokowej, jeżeli u chorego wystąpiły następujące objawy: wysoka gorączka, wysypka wybroczynowa, z wymazu z gardła wyhodowano N. meningitidis grupy C, natomiast posiewy płynu mózgowo-rdzeniowego i krwi były ujemne. W próbkach płynu mózgowo-rdzeniowego i krwi badanych przez KOROUN nie wykryto materiału genetycznego specyficznego dla N. meningitidis.
W związku z częstym, zróżnicowanym w różnych grupach wieku, występowaniem nosicielstwa N. meningitidis w jamie nosowo-gardłowej, które nie świadczy o chorobie nosiciela, wynik pozytywny wymazu z nosogardła nie może służyć do potwierdzenia inwazyjnej choroby meningokokowej (IChM). W warunkach polskiego rutynowego nadzoru nad IChM zdecydowano się na rezygnację ze stosowania w klasyfikacji przypadku kategorii "możliwy" (rozpoznanie klinicznie bez potwierdzenia laboratoryjnego i bez powiązania epidemiologicznego) z uwagi na wysoką czułość nadzoru nad IChM oraz powszechną znajomość procedur diagnostycznych w polskich szpitalach. W związku z tym, spełniający kryteria kliniczne przypadek choroby, w którym meningokoki zostały wyhodowane wyłącznie z wymazu z gardła, nie powinien być w ogóle wykazywany w MZ-56 jako IChM, jeżeli nie spełnia kryterium epidemiologicznego.
(ps)
2.Jak należy wykazać zgłoszone przez lekarza zachorowanie na świnkę, jeżeli u chorego wystąpiła gorączka i tylko jeden z dwóch innych wymaganych objawów - obrzęk ślinianek przyusznych, nie wystąpiło natomiast zapalenie jąder ani zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Czy, w związku z tym, że przypadek ten nie spełnia kryteriów nowej definicji, nie należy go w ogóle wykazać w MZ-56?
Dziękujemy za zwrócenie uwagi na ten problem. Przygotowując zestaw definicji chorób zakaźnych na potrzeby nadzoru epidemiologicznego w Polsce, nie dostrzegliśmy w porę, że nowa definicja świnki wprowadzona przez UE, umożliwia wprawdzie wykazywanie w MZ-56 przypadków rozpoznanych wyłącznie klinicznie (czego nie przewidywała definicja UE obowiązująca do 2008 r.) ale ogranicza te przypadki do najcięższych, powikłanych zapaleniem jąder i/lub zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, oraz w podobny sposób ogranicza przypadki kwalifikowane jako prawdopodobne. Rygoryzm definicji przyjętej w ramach UE wynika ze stopniowego eliminowania zachorowań na świnkę w krajach UE, w następstwie wcześniejszego niż w Polsce wprowadzenia masowych szczepień przeciw tej chorobie.
Naprawiając błąd, jakim było zaproponowanie przyjęcia definicji UE w oryginalnym brzmieniu, zmodyfikowaliśmy definicję, dostosowując ją do sytuacji epidemiologicznej świnki w Polsce i ciągle niewystarczającej w naszym kraju dostępności badań serologicznych w kierunku świnki.
Modyfikacja definicji polegała na zmianie kryteriów klinicznych na "Każda osoba, u której występuje gorączka oraz nagłe wystąpienie obrzęku ślinianek przyusznych lub innych" i została już wprowadzona do nowej (1f) wersji "Definicji przypadków chorób zakaźnych na potrzeby nadzoru epidemiologicznego w Polsce" dostępnej na stronie http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/.
Zmodyfikowana definicja będzie zgodna z definicją UE tylko w zakresie "przypadku potwierdzonego", co utrudni porównywanie sytuacji epidemiologicznej w sąsiadujących krajach. Pozwoli jednak na monitorowanie trendu zapadalności na świnkę w Polsce i wpływu szczepienia przeciwko śwince, wprowadzonego do Programu Szczepień Ochronnych jako obowiązkowego w 2004 r.
(ps)
19.05.2009 r.
1.W związku z pojawieniem się w nowym formularzu MZ-56 dwóch pozycji dla wykazywania wirusowego zapalenia wątroby typu C (poz. 92. i poz. 93.) proszę o wyjaśnienie, w jaki sposób kwalifikować poszczególne przypadki? Czy (w związku z nową definicją) poz. 92. zastąpiła występującą poprzednio pozycję "Nowo wykryte zakażenia HCV" i należy w niej wykazywać zarówno przypadki bezobjawowe jak i objawowe, czy też należy w niej wykazywać tylko przypadki bezobjawowe, a przypadki objawowe w poz. 93?
Nowa definicja wzw C przyjęta na potrzeby nadzoru epidemiologicznego w ogóle nie bierze pod uwagę klinicznych kryteriów rozpoznania i w tym sensie "zastąpiła" nie tylko stosowaną dotychczas w Polsce kategorię "nowo wykryte zakażenie HCV" ale także kategorię "wirusowe zapalenie wątroby typu C". Stąd konieczność rozpatrywania każdego zgłoszenia z punktu widzenia dwóch definicji - definicji z 2005 r. i definicji z 2009 r.
(mpc)
inne pytanie
Autorzy odpowiedzi
Mirosław P. Czarkowski (mpc), Michał Czerwiński (mc), Iwona Paradowska-Stankiewicz (ips), Magdalena Rosińska (mr), Małgorzata Sadkowska-Todys (mst), Małgorzata Stępień (ms), Paweł Stefanoff (ps)
© NIZP-PZH